Sağlık Bilgileri

BARSAK TIKANMALARI

Karın ağrılarının, kusmaların, gaz ve dışkı çıkarılmasının durmasının oluşturduğu klinik belirtiler toplamına, «barsak tıkanması» denir.

İnce ya da kalın barsakta olmalarıyla düzeylerine göre, tıkanma ya da boğulma biçimindeki mekanizmalarına göre ya da mekanik ve işlevsel olarak birçok barsak tıkanması tipi ayırdedilir.

Ciddi bir gelişme önlenmek isteniyorsa, tedaviye çabuk başlanmalıdır; tedavi ameliyattır.

Burada, ince barsağm boğulmayla tıkanması olan ince barsak dönmesini inceleyeceğiz.

NEDENLER

Bu tip çoğunlukla, karın zarı – ince barsaklar arasındaki köprü biçiminde bir yapışıklığın yolaçtığı tıkanıklıktır. Bu durumda bir barsak kıvrımı, iltihaplı bir odak yanında oluşmuş bir köprü düzeyinde, kendi üstünde bükülür. Bazen bir cerrahi girişimden sonra, iki barsak kıvrımının birbirine yapışmasıyla oluşabilir.

Ama ince barsağın takıldığı engel, bir ur da olabilir. Ayrıca, boğulmuş bir fıtık da ince barsak dönmesine yolaçabilir.

Bütün bu engeller, önce maddelerin ilerlemesini önlerler ve geride toplanmalarına neden olurlar; daha sonra, çok ağırlaşan ve genişleyen barsak kıvrımı devrilir ve bir boğulmaya neden olur.

TEŞHİS

Klinik belirtiler

Karın ağrısı apansızın başlar, çok şiddetlidir ve nöbetler biçiminde gelir. Bol ve üst üste kusmalar görülür. Dışkı çıkarılmasının durması her zaman kesin değildir (bu durumda ağza yakın bölümünde bir tıkanıklık vardır ve barsağın geri kalan bölümü boşalabilir); ama tersine, her zaman gaz çıkarılmasının durması görülür. Genel durum, özellikle su ve elektrolit yitimine bağlı olarak çok bozulmuştur; su yitimi nabız hızlanmasına ve atardamar basıncında düşmeye yolaçar.

Klinik muayenede karın şişkinliği (barsakta aşırı gaz bulunması) saptanır ve parmakla vurarak muayenede ötümlülük artması (davul sesi gibi bir ses) algılanır.

Karnın dinlenmesinde, barsakla ilgili sıvı-hava sesleri duyulur. Böyle bir klinik görünüm karşısında, barsak tıkanması teşhisi konur. O zaman hekim, tıkanmanın nedenini araştırır; karında bir köprü biçimindeki şeritlere bağlı tıkanmayı düşündürecek eski bir ameliyat yara izi aranır, boğulmuş bir fıtığı bulmak için, fıtık delikleri elle muayene edilir; bir ur araştırmak için, göden barsağı parmakla muayene edilir.

Tamamlayıcı muayeneler

Başlıcası röntgen muayenesidir.

Hazırlıksız karın filmi, tıkanmaya özgü sıvı-hava görünümleri gösterir: Üstünde bir gaz kabarcığı bulunan yatay sıvı düzeyi görünümü. Çok sayıda ve karnın merkezinde yeralmış görüntülerin düzeni, bir ince barsak tıkanıklığını düşündürür; ama bazen, birlikteki karın zarına sızmış sıvının varlığının neden olduğu yaygın puslu görünüm, sıvı-hava düzeylerini ayırdetmede güçlük yaratır. Baryumlu lavman, ince barsak tıkanmalarında hiçbir şey göstermez; ama hiç değilse, kalın barsak tıkanıklığı olasılığının bir yana bırakılmasını sağlar.

EVRİM

Bir barsak tıkanmasının teşhisi çabucak konmalı ve hızla tedavi edilmelidir; yoksa, bir kaç saatte genel durum bozulur, o zaman gelecek çok cid didir.

Kendi kendine ortaya çıkan ağrılar biraz azalırlar, kusmalar dışkımsı görünüm alırlar; dışkı ve gaz çıkarılmasının durması belirgindir; ama özellikle genel durum, zehirlenme belirtileriyle ciddi biçimde bozulmuştur: Soluk bir yüz; düzensiz nabız; sidik atımının azalması ya da durması. Karın şişkindir ve elle muayenede her yanı ağrılıdır. Teşhis bu durumda konursa, hasta çok acil tedaviyle kurtarılabilir.

HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ

Öteki ince barsak tıkanmaları

Yukarda tanımladığımız ince barsağm köprü biçiminde iltihaplı bir şerit çevresinde boğulması ile tıkanmasından başka, ince barsakta bazen barsak teleskoplanmasma (envajinasyon), yani ince barsağm bir bölümünün, sağınma hareketleri yönünde alttaki barsak bölümü içine girmesine bağlı tıkanıklıklar da görülür. Bu durum, kendi içine girmiş «eldiven parmağı»na benzetilebilir. Bu tıkanıklık tipi çoğunlukla süt çocuklarında görülür.

Crohn hastalığındaki gibi iltihap kökenli barsak daralmaları, önemsenmeyen bir barsak yarasının nedbeleşmesine bağlı ikincil ince barsak daralmaları ve barsak geçişini kısmi olarak tıkayan iyicil ya da kötücül bir ur, tıkanmaya yolaçabilir.

Bu tür tıkanmalarda, başlangıç apansız değildir; barsak içeriğinin geçişini önleyen engelin ortadan kaldırılması için, bir cerrahi girişim gereklidir.

Bir ameliyatı izleyen tıkanıklıklar geç olarak ortaya çıkabilirler (karın zarı yapışmalarına bağlı); ama yeni bir girişimi gerektirecek erken tıkanmalar da vardır; genellikle, ince.barsağın iyi kapatılmamış bir karın çeperi gediğinin içine girmesinin neden olduğu ikincil tıkanmalar sözkonusudur.

Apandisit (apandis iltihabı), safra kesesi iltihabı ya da kadın üreme organlarının iltihaplanması gibi bir iltihap odağına temas da, tıkanmaya yolaçabilir.

Kalın barsak tıkanmaları

Bu tıkanmalar, ince barsak tıkanmalarından biraz daha değişik belirtiler verirler. Başlangıç ilerleyicidir, kusmalar daha geç eklenir; buna karşılık dışkı ve gaz çıkarımı durması daha başlangıçta tamdır. Karın şişkinliği önemlidir, genel durum geç bozulur.

Hazırlıksız karın filmleri az sayıda, karnın kenarlarına yerleşmiş sıvı hava düzeyi görünümleri verir (ince barsak tıkanmalarında görülenden farklı olarak).

Baryumlu lavman, baryumun duraklamasını ortaya çıkarır ve kahn barsak düzeyindeki tıkanmayı doğrular.

Kalın barsak tıkanmaları, ya bir boğulmaya (doğuştan bir oluşum bozukluğu olan barsak uzunluğunun kolaylaştırdığı kalın barsak dönmesi) ya da kalın barsak içi bir engele (sol kalın barsak kanseri gibi) bağlı olabilirler.

AYIRICI TEŞHİS

Tıkanma teşhisi başka teşhislerle karıştırılabilir.

Ayrıca tıkanma, ameliyat edilmemesi gereken birkaç hastalıkla karıştırılabilir. Bunlar, sindirim sistemi belirtileri veren bir kalp kası enfarktüsü ya da nöbet sonunda yiten refleks bir tıkanma tablosu ile giden bir böbrek sancısı olabilir.

En küçük kuşkuda, ilk durumda bir elektrokar-diyogram, ikinci durumda da damar içine karşıt madde verilerek sidik yollarının filmi çekilir.

TEDAVİ

2 yönlüdür: Ameliyat öncesi ve sonrası sıvı ve elektrolit dengesinin sağlanması; acil cerrahi girişim.

Tıbbi tedavi

Onikiparmak barsağına yerleştirilen bir sondayla, tıkanma düzeyi üstünde toplanmış barsak sıvısı (organizma için yitmiştir ve enfeksiyona uğrama tehlikesi vardır) emilerek, sıvı elektrolit dengesini yeniden sağlamalıdır. Bu sıvı yitimi, yitimle eşit miktarda plazma ya da şekerli serumlar verilerek giderilir. Ayrıca, yitimleri çok fazla olan sodyum ve potasyum tuzlarını içeren serumlar da eklenmelidir. Sidik torbasına bir boru konup, her saatte çıkarılan sidik miktarı, ölçülerek izlenir; sidik çıkarımı incelenir.

Ayrıca bu tedavi, enfeksiyonların önlenmesi için antibiyotiklerin verilmesini de içerir.

Cerrahi tedavi

Karnın açılmasından sonraki gözlemlere bağlı olarak değişir.

Boğulma île tıkanma sözkonusuysa, kıvrım yavaşça, karın zarı yapışmalarıyla ilgili şerit kesilerek ya da boğulmuş bir fıtık yerine itilerek açılır. Kıvrım iyi durumda ise, yani barsak bu bölümde canlı görülüyorsa, korunur; çok bozulmuşsa ve işlev yapamayacak durumda ise çıkarılır ve sağlam bölümler uç uca dikilerek, süreklilik yeniden sağlanır.

Bir mekanik engel sözkonusuysa, engelin nedeninin cerrahi tedavisi uygulanmalıdır. En sık görülen sol kalın barsak, yani inen kalın barsak ve sig-mamsı kalın barsak kanseri durumunda, kalın barsağın sol yarısı çıkarılır ve hastanın genel durumuna göre ya süreklilik yeniden sağlanır ya da bar-sağın her iki ucu deriye ağızlaştırılır (kolostomi, yani geçici yapay makat). Bu son durumda, genel durumun düzelmesinden sonra, süreklilik yeniden sağlanır.

SAFRA TAŞI KÖKENLİ BARSAK TIKANMASI

Nedenler

Safra yollarından gelen bir taşın, barsakta duraklayarak ivegen bir barsak tıkanmasına yolaç-masıdır. Genellikle taş büyüktür ve ince barsağa, safra kesesi-boşbarsak arası (safra kesesi ile ince barsağm ilk bölümü arası) ya da safra kesesi-on-ikiparmak barsağı arası bir fistülden geçerek gelmiştir; taşın duraklama yeri, büyük çoğunlukla, daha da dar olan ince barsak ile sağ kaim barsak arasındaki birleşme yeridir ya da ince barsa-ğın son bölümüdür.

Teşhis

Klasik olarak hastalığın gelişmesi 2 evrede olur. Önce, yerel iltihapların önemini belirten çok şiddetli ağrılarla birlikte ivegen safra kesesi iltihabı belirtileri ortaya çıkar.

Bu ağrılar, şiddetli bir sindirim kanalı kanamasından sonra (üst tarafta ise kan kusma; altta ise siyah, katran gibi dışkılama), apansızın yiter. Ağrıdan sonraki günlerde karın kasılması da azalır. Hastalığın 2. evresi, genellikle aşağı bölümlerde yeralan bir barsak tıkanmasının belirtilerini ortaya koyar; nöbetler biçiminde şiddetlenen yaygın karın ağrıları; dışkı ve gaz hareketinin apansızın durması: Göden barsağının parmakla muayenede boş bulunması. Kusmalar daha geç ortaya çıkar (tıkanma ince barsağın üst bölümlerinde ise erken görülebilir). Muayenede karın, tıkanmanın üst bölümünde artmış gazlarıyla gerilmiş durumdadır; hasta bitkindir ve susuz kalmıştır.

Onikiparmak barsağı Vater ampulünün doku kesiti.

Bazı klinik belirtiler tıkanmanın nedeni konusunda fikir verir: Birbirini izleyen nöbetlerle gelişen bir tıkanmadır; tam bir tıkanma değildir; özellikle de, ana belirtilerin yeri, taşın yer değiştirmelerine ve duraklamalarına göre değişir. Taş elle muayenede algılanamaz: Taş çok küçük, karın çok gergindir.

Teşhis için röntgen filmi gereklidir. Gazlarla gerilmiş barsakta tıkanma yerini, ince barsakta hava-sıvı düzeylerini (barsak kıvrımlarında sıvı toplanması belirtisidir) gösterir. Taşın geçmesine neden olan safra kesesi-sindirim kanalı fistülünün de görülmesini sağlar: Safra yollarına uyan açık görünümü genellikle farkedilir. Ayrıca, bazen taşın kendisi de görülebilir; özellikle körbarsak (çekum) bölgesinde aranmalıdır. (Körbarsak karnın sağ alt bölgesindedir.) Hastalığın birinci evresi farkedilmemiş olabilir; ama yaşlı bir hastada barsak tıkanması görüldüğünde, sistemli olarak safra taşı ve iç safra fistülü aranmalıdır. Barsak tıkanmasının çok önemli olması ameliyat gerektirir ve hastalığın evrimi buna bağlıdır.

Bir safra kesesi taşı için yapılan cerrahi girişimde ameliyat sırasında basınç ölçümlü (radyomanometri) safra kesesi filmi alınması, ana safra yolunun serbest olup olmadığını saptamayı sağlar.

Safra taşı kökenli barsak tıkanması, çeşitli tedavi sorunları ortaya koyar. Sorunlar öncelikle, hastalığın görüldüğü kişiyle ilişkilidir: Genellikle, eskiden beri safra taşı olan yaşlı kişiler sözkonusudur; çoğunlukla, barsak tıkanması nedeniyle bedenleri iyice su yitirmiştir. Bu yüzden acil ameliyat tehlikelidir; ancak su ve elektrolit dengesinin sağlanmasından sonra girişimde bulunmak gerekir. Ameliyatın amacı, ince barsak açılarak taşı çıkarmak ve barsakta da bir beslenme bozukluğu oluşmuşsa, o bölümü çıkarmaktır.

Ama genellikle, hastanın genel durumu, aynı zamanda safra fistülünün de onarılmasına izin vermez; çünkü bu onarım, ameliyat süresini çok uzatır ve tehlikeyi artırır. Ama hastanın durumu elverişliyse, bir tekrarlamayı ya da başka bir ihtilatı önlemek için, safra kesesi çıkarılarak fistül de ortadan kaldırılmalıdır.