Sağlık Bilgileri

GÖDEN BARSAĞI FİSTÜLLERİ

Göden barsağı ile başka bir organ arasındaki anormal ilişkiye «göden barsağı fistülü» denir. Burada, göden barsağı ile sidik kesesi ve göden sağı ile dölyolu arasındaki fistülleri inceleyeceğiz.

Her zaman, komşu organdaki bir bozuna, bir cerrahi girişime ya da ışın tedavisine bağlı ikincil bir hastalık sözkonusudur.

Asıl neden cinse göre değişir. Kadında dölyolu kanseri, erkekte özellikle göden barsağı ve sigmamsı kalın barsaktaki iyicil iltihap bozunları, çocuklarda da doğuştan oluşum bozuklukları başlıca nedenlerdir.

Tedavi, olanak varsa, yalnızca cerrahidir.

NEDENLER

Burada, göden barsağı kanserli bir hastada ortaya çıkan göden barsağı-sidik kesesi fistülünün tipik biçimini inceleyeceğiz.

Fistülün nedeni, göden barsağı urunun ön bölüme doğru gelişmesidir. Bu kötücül ur, kolayca enfeksiyon kaparak iltihaplanan ve yaralaşan, duyarlı bir dokudan yapılmıştır.

TEŞHİS

Klinik belirtiler

Fistülü akla getirici klinik belirtiler, genel kural olarak ilerleyici biçimde yerleşirler. Başlangıçta, sidik torbasıyla ilgili belirtiler sözkonusudur. Önce üçlü belirtisiyle nitelenen sidik kesesi iltihabı (sistit) ortaya çıkar: İrin kapsayan bulanık sidik (piyüri); sidik çıkarımı sırasında yanma; sık sık sidik çıkarma isteği duyma, ama her seferinde çok az sidik çıkarabilme(pollaküri).Bu sidik kesesi iltihabı antibiyotik tedavisinden fazla etkilenmez ve tekrarlar. Bazen de yalnızca berrak sidik çıkarmayla birlikte sidik kesesi ağrıları sözkonusudur. Bu son durumda, sidikte hücre ve bakteri araştırmaları, irin ve mikropların bulunmadığını gösterir. Bazen hastalık kan işemeyle (sidikte alyuvarlar bulunması, hematüri) başlar. Sonunda belirtilere ateş yükselmesi eklenir.

Fistül oluştuktan sonra, nerdeyse bu hastalığa özgü denebilecek belirtiler ortaya çıkar. Bulanık sidik çıkarma, sidikte mikrop ve irin bulunması sürer; ama özellikle iki belirti çok önemlidir: Dışkı işeme; hava işeme. Dışkı işeme (fekalüri), sidikte dışkı bulunmasıdır. Bazen hasta, sidiğinde dışkı liflerini görebilir; bazense dışkı lifleri gözle görülemeyecek kadar küçüktür ve sidiğin içindeki arsenik parçacıklarının çöktürülmesiyle mikroskopta görülür.

Hava işeme (pnömatüri), aynı anda sidik ve hava kabarcıkları çıkarmaktır. Bu belirti her zaman, hastayı hekime başvurmaya yöneltecek kadar kaygılandırır. Yukarda verdiğimiz fistül tanımından, geçişin özellikle barsak-sidik kesesi yönünde olduğu anlaşılmaktadır. Gerçekten, ters yönde işleyen fistüller kuraldışı bir durumdur; bu durumda başlıca belirtileri, sidik miktarında azalma ve ishaldir. Ama geçiş ne yönde olursa olsun, hastalık genel duruma yansır ve çoğunlukla zayıflamaya yolaçar.

Klinik muayene

Çoğunlukla yalın testler yardımıyla teşhisin konmasını sağlar.

Göden barsağının parmakla muayenesi çok ender sonuç verir; gerçekten, fistül deliği çoğunlukla nokta biçimindedir ve göden barsağı kanserinin ur kütlesi içinde gizlidir.
Yalın bir test, teşhisin doğrulanmasını sağlar: Hastaya barsaktan emilmeyen boyalı bir madde içirilmesi. Bu madde sidikte bulunursa (sidiği kırmızıya boyar), barsak-sidik yolları ilişkisi kanıtlanmış olur. Fistülün yerinin teşhisiyse, tamamlayıcı muayenelere dayanır.

Tamamlayıcı muayeneler

Röntgen incelemeleri, baryumlu lavman ve damar içine X ışınlarını geçirmeyen iyotlu madde (ürovizon; ürografin) verilerek sidik yolları filmi çekmedir. Baryumlu lavman, hastalığın tipik biçimlerinde baryumun sidik kesesine kaçışını görmeyi sağlar. Ayrıca bazen, hazırlıksız çekilen filmlerde de sidik kesesi alanına hava kaçışı görülebilir. Bu muayene, damar içine karşıt madde ve-rilesrek sidik yolları filmi çekmeye oranla daha doğru sonuç verir; çünkü yukarda da söylediğimiz gibi, fistüller özellikle barsak-sidik yolları yönünde işler.

Göden barsağı içine bakmada, hastalığın bu biçiminde, özellikle göden barsağı urunun kütlesi bulunur; ama fistülün göden barsağı deliğinin görülmesi çok enderdir.

Sidik torbası içine bakma (sistoskopi) ise tersine, çoğunlukla olumlu sonuç verir; sidik torbasının arka yüzü düzeyinde, genellikle nokta biçiminde olan fistül deliği bulunur.

EVRİM

Böyle bir fistül tedavi edilmezse, kısa ya da uzun sürede son derece ciddi sonuçlanacaktır. Tehlike kesindir ve fistülün nedeni (göden barsağı kanseri) dolayısıyle daha da artmıştır; ayrıca, fistül, başlangıç noktası sidik yolları ya da göden barsağı olan, mikropların kan dolaşımına karışması tipinde genel bir enfeksiyona yolaçabilir. Elverişli evrim ancak tedavi altında düşünülebilir; ama kanser çoğunlukla, iyileştirici biçimde ameliyat edilemeyecek derecede büyüktür. Hastaların çoğunda düşünülebilecek tek tedavi, dışkıların yapay bir makat aracılığıyla boşaltılmasını sağlamaktır.

HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ

Özellikle nedene bağlı biçimler sözkonusudur.

Erkekte

Erkekte bu tür bir hastalığın çeşitli nedenleri izlediği görülebilir. Urların ışınlanması, özellikle radyum tedavisi, bu tip fistüllere yolaçabilir. Prostat kanseri yayılarak göden barsağma ulaşabilir. Bazı asalak hastalıkları fistüller oluşturabilirler. Gerçekte en sık görülen neden, sigmamsı kaim barsak iltihabı ile birlikte kaim barsak divertikül-leri hastalığıdır; çünkü çoğunlukla, göden barsağı ile sidik torbası arasında değil de, kaim barsak ile sidik torbası arasında bir fistül sözkonusudur.

Öteki nedenler arasında bir travma, ender olarak bir kaza, çoğunlukla da bir cerrahi girişim sayılabilir. Bazı urların çıkarılması ve güç cerrahi girişimler sırasında, göden barsağmda göden bar-sağı-sidik kesesi fistülüne doğru ilerleyecek olan bir yara oluşabilir.

Ayrıca, tedavi amacıyla cerrahi girişimle yapılan göden barsağı-sidik torbası fistülleri vardır.

Bazı sidik torbası urlarında, sidiği başka yolla akıtmak ve sidik torbasını çıkarmak zorunda kalınabilir. Sidiğin yolunun değiştirilmesi, sidik borularının göden barsağma ağızlaştırılmasıyla yapılabilir. O zaman hasta, dışkı çıkarırken sidik de çıkarır. Bu hastaların makat büzücü kasları genellikle yeterlidir ve hiç sidik kaçırmazlar.

Göden barsağı, içinden sidik geçmesine büyük bir tepki göstermez ve göden barsağı içine bakma muayenesi gerçek iltihap bozunları olmaksızın bir aşırı salgılama bulunduğunu gösterir. Bu yol değiştirmelerin tehlikesi aslında biyolojiktir. Oluşan sidik, böbrek düzeyinde biyolojik olarak organizmanın gereksinimlerine uyarlanmıştır; böbrekten sonra hiç bir değişime uğramaz. Göden barsağma boşaltılan sidik, çok damarlı ve emiiime çok iyi uyarlanmış (fitillerle tedavi) bir epitel düzeyinde bulunur; dolayısıyle değişime uğrar ve bu anormallik, sıvı-elektrolit” dengesi düzeyinde kan pH’ının düşmesi ve kan kloru düzeyinin yükselmesi (hiperkloremik asidoz) biçiminde yansır.

Kadında

Kadında özellikle göden barsağı-dölyolu fistülleri sözkonusudur. Başlıca neden, dölyatağı kanseridir.

Yukarda solda, uzun bir yol izleyen ve makat büzücü kasını delip geçen makat çevresi fistülü. Yukarda sağda, nedbeleşmenin başlangıcı. Aşağıda solda ve sağda, nedbeleşmenin 2 evresi.

Ayrıca, daha birçok neden sayılabilir:
Göden barsağı ya da dölyatağının bir ur nedeniyle ışınlanması: kaşık (forseps) kullanımı gerektiren bir doğum; dölyolunda yaralar oluşması; güç bir doğum sırasında göden barsağı-dölyolu bölmesinin yırtığı ile birlikte apışarası yırtığı; göden barsağı -dölyolu bölmesi apseleri; dölyatağmın çıkarılması.

Klinik belirtiler son derece belirgindirler: Sidik yolundan hava ve bazen havayla birlikte dışkı kalıntıları atılması. Göden barsağmm ya da dölyolunun parmakla muayenesinde, fistülün bulunması çok güçtür.

Teşhis tamamlayıcı muayenelerle konur. Baryumlu lavman fistülü gösterebilir. Dölyolunun gözle muayenesi, çoğunlukla fistül deliğinin bulunmasını sağlar.

Çocukta

Çocukta doğuştan oluşum bozuklukları fistüllere neden olabilir. Bu oluşum bozuklukları her zaman, makatın delik olmaması ile birliktedirler.

AYIRICI TEŞHİS

Tekrarlayıcı bir sidik yolları enfeksiyonu karşısında fistül olasılığı düşünülürse ve muayenelerle incelemeler, özellikle hava işeme ya da döl-yolundan hava çıkarma gibi temel belirtilere göre yöneltilirse, teşhis kolaydır. Gerçek sorun, fistülün kesin nedeninin tanınmasıdır. Çünkü, hastalığın geleceği, bu nedene bağlıdır.

TEDAVİ

Erişkinde

Tedavi her zaman cerrahidir. Fistülün kendiliğinden kapanmasına çok ender raslanır. Çoğunlukla fistül yolu oldukça uzundur. Bu yüzden tedavi, iki organı ayırmaya ve fistül deliklerini ayrı ayrı dikmeye dayanır. Her zaman kolay olmayan bu ameliyat, fistülün nedenini tedavi olanağı bulunduğu sürece düşünülmez. Neden tekse (sözgelimi travma), sonuçlar genellikle iyidir. Tersine, fistüle bir ur yolaçmışsa, tedavi çoğunlukla geçici çözüm getirir ve hastalığın geleceği kısa dönemde ciddidir.

Çocukta

Çocuklardaki fistüllerin tedavisi, normal yolların yeniden sağlanmasını öngören aynı ilkelere dayanır. Bazen ameliyat erken uygulanabilir; bazense gerçekleştirilemez ve çocuk 3-5 yaşlarına gelince yeniden kesin ameliyat uygulamak amacıyla, dışkıların yapay bir yolla boşaltılmasını (yapay makat) sağlamaya yönelinir. Ama günümüzdeki eğilim, hastalığı tek bir ameliyatla tedavi etmektir.