Sağlık bilgileri

Hipofizin ön lobundaki büyüme hormonu salgılayan asidofil hücrelerin aşırı artışı, aynı hastalığın 2 görünümünü ortaya çıkarır: Büyümesi sona ermiş olan yetişkin kişide akromegali; organizması henüz gelişmekte olan kişide devlik (jigan-tizm). Bu 2 görünüm, çeşitli biçimlerde biraraya gelebilirler.

Akromegali terimi, yunanca «akro» (uç) ve «mega» (büyük) sözlerinden türetilmiştir ve hastalığın tipik biçiminde görülen biçim bozukluklarını çok iyi anlatır. Hastalık, başlıca 3 grup belirti verir: Önce, özellikle üyeleri etkileyen ve hacim artması biçiminde kendini gösteren (hastalığın adı da buradan gelir) biçim bozuklukları; sonra, bir hipofiz urunu düşündürebilecek sinirsel belirtiler (ama bunlar bazen görülmeyebilirler ve biçim değişiklikleriyle hiç ilgileri yoktur); en son olarak da, klinik belirtilerle yansıyabilen (ama genellikle hastalığın sistemli biyolojik araştırmaları yapılırken rastlanırlar) içsalgı ve metabolizma bozuklukları.

Tipik biçiminde (birlikte devlik olmaksızın) akromegali, yetişkinlerde, yani büyüme sona erdikten sonra görülür. Genç erkeklerde v e kadınlarda daha sık raslanır.

Akromegalinin bütün belirtileri, ön hipofizde asidofil hücrelerden gelişen bir ur bulunduğunu gösterir.

Tedavi, hastalığın evrim dönemine göre değişir. Ya ur bırakılır, ama düzenli ilaç tedavisi uygulanır ya da gerekiyorsa, ur çıkarılır.

Geleceği, hastalığın incelendiği andaki evrim derecesine ve kişiden kişiye değişen ilerleme derecesine göre değişir.

NEDENLER

Genellikle neden, ön hipofizin asidofil (ya da eyozinofil) hücrelerinden kaynaklanan bir adenomdur. Adenom, bir bezden kaynaklanan ve yapısı bu bezi andıran bir urdur. Sözkonusu ur iyicildir; ama yerleşme yeri ciddi sonuçlara yolaçabilir ve böylece «yeri bakımından kötücül» duruma gelebilir.

Bu eyozinofil adenom, etkisi akromegaüdeki biçim bozukluklarını yaratan, aşırı büyüme hormonu (STH) salgılar.

TEŞHİS

Akromegalinin teşhisi, birçok klinik belirtinin yanısıra, yapılan tamamlayıcı muayenelere dayanır.

Klinik belirtiler

Klinik belirtiler arasında, öznel ve nesnel olanlar vardır.

Öznel belirtiler

Yalın görünümlüdürler ve her aman bulunmazlar; bu nedenle çeşitli olasılıklar sözkonusudur. Hasta, bir yorgunluk duygusundan (bazen önemli derecededir), zayıflıktan (asteni) yakınır. Bazen sinirsel çöküntü,’bitkinlik eğilimlidir ya da kavgacı bir kişilik, akromegalili kişinin toplumsal ve ailesel ilişkilerini değiştiriverir. Bazı hastalarda, romatizmayı andıran bir pvrim gözlenir: El ve ayaklarda, belkemiğinde (omurga ağrıları) hastanın iyi tanımlayamadığı ağrılar vardır. Ayrıca, çok değişik biçimlerde olabilen baş ağrıları saptanabilir.

Nesnel belirtiler

Hastalığı düşündürme açısından daha belirgindirler.

Biçim değişiklikleri

Aşırı büyüme hormonu etkisiyle, derinin, yumuşak bölümlerin, kemiklerin, hattâ iç organların giderek büyüdüğü gözlenir; ama bu iç organ büyr. mesi, ancak tamamlayıcı muayenelerle (özelİKİc röntgen incelemesi) anlaşılır.

Kaş kemerlerinin, elmacık kemiklerinin, çenenin öne çıkıklığı, yayık ve geniş burun, kalıp dudaklarla yüz, bir maymun, bir hayvan görünümü almıştır. Dişlerin ayrıklaşması (üst çene kemiğinin büyümesiyle) ve büyüyen dilin kahnlaşmasıyla bu biçimsiz görünüm tamamlanır. Genellikle, hastanın arka arkaya değişik sürelerde çektirdiği resimlere bakılarak, yüzünün ağır, ilerleyici değişmesi saptanır.

Eller genişler, kalınlaşır, «çamaşır tokacı» na oenzer; özellikle parmakların hacmi çok artar: Öyle ki, yüzükler ya genişletilir ya da bütünüyle çıkarılır.

Ayaklar, uzamaktan çok genişlemiştir; ayakkab.ı uydurmak güçtür ve sorulduğunda hasta, ayakkabı numarasının giderek büyüdüğünü söyler.

Gövde de değişir, göğüs öne (göğüs kemiği öne fırlar) ve arkaya (omurgada biçim bozukluğu, sırtta kamburluk olur) doğru genişler; karın öne fırlar, çeperi gevşektir; buna karşılık bel bölgesi çu-kurlaşır (fizyolojik lordoz aşırılaşır).

Deri, genel olarak kalınlaşmıştır ve aşırı salgı yapan yağ bezleri, yağlı bir görünüm verir. Özellikle açık yerlerdeki rengi, çoğunlukla koyulaşır. Kıllanma, özellikle kol ve bacaklarda artar.

Urla ilgili belirtiler

Hipofiz adenomunun büyümesi, az ya da çok belirgin, ama hastalığın ciddiliğini oluşturan sinirsel rahatsızlıklara yolaçar. Ne var ki, bu belirtilere her hastada mutlaka raslanmaz.

Baş ağrıları beden orta çizgisi üstünde, alında, burun kökünde ya da 2 yanda (şakaklarda) yerleşirlerse, teşhisi yönlendirme değerleri önemlidir Ama yaygın da olabilirler.

Göz belirtileri son derece önemlidir. Genellikle, hastalığın başlangıcında görme keskinliği iyidir; ama hasta hiç bir görme bozukluğundan yakınmasa da, sinsice hastalık başlamış olabileceğinden, görme alanını dikkatle incelemek gerekir; böylece, tutulacak yolu saptamaya yarayan önemli öğeler ele geçirilebilir.

İçsalgı bozuklukları

Cinsellik bezlerinin işlevleri

Kadında, yaşdönümünden önce, âdet bozuklukları olur; Âdet çevrimi düzensizlikleri ya da âdet kanamalarının kesilmesi. Bir kısırlık” da sözkonusu olabilir. Cinsel davranış bozulur, cinsel istek azalır, cinsel soğukluk yerleşebilir. Yaşdönümünden sonra, akromegaliye, genellikle çok önemli «sıcak basmaları» eşlik eder.

Erkekte, kamış (penis) ve bazen erbezleri büyür. Göğüslerin büyümesi (kadın ınemelilik) gözlenebilir; bunun yanısıra süt akımı da görülebilir. Cinsel istek normal kalabilir; ama bazen, değişik derecelerde iktidarsızlık bulunabilir.

Tiroyit işlevi

Çoğunlukla guatr (tiroyit bezinin hacminin artışı) görülür. Bu hacim artışı genellikle yaygındır; çok ender olarak, tiroyit bezinde, ele gelen düğümlere raslanır.

Bu guatrın yanısıra, göz fırlaklığı (egzoftalmi) bulunması, tiroyit bezinin aşırı çalışması teşhisine götürebilir. Ama aslında tiroyit, işlevi normaldir.

Göz fırlaklığınin. nedeni, büyüme hormonunun uyarmasıyla, göz yuvasının arkasındaki yağ dokusunun gelişmesine bağlı olabilir. Zaten, bu hormonun, genel olarak bütün organları büyütme özelliği olduğu için, bir guatr oluşmaktadır. Yani, bu da, daha önce belirttiğimiz «genel organ büyümesi»nin çerçevesine girer.

Böbreküstü kabuğu bezlerinin işlevleri Normal bir kişiye oranla, akromegalili kişide

kortizol salgılanma miktarı fazladır; ama plazmadaki düzeyi normaldir ve günlük çevrimi değişmeden sürer.

Hipofiz işlevleri

Hormonun kandaki düzey değişiklikleri çok oynaktır; hattâ bazen, hiç bir değişiklik olmayabilir. Bununla birlikte, gelişmekte olan akromegalilerde arttığı, yerleşmiş akromegalilerde ise tersine, değişmez kaldığı sanılmaktadır.

Sonuçlarsak, hipofiz etkisi altındaki çevresel bezlerin işlevlerinin genel olarak incelenmesi, bunların salgılanma miktarları konusunda bilgi verir; bu, çok önemli bir dolaylı inceleme yöntemidir.

Metabolizma bozuklukları

Yağ metabolizması

Akromegalisi olan kişide, serbest yağ asitlerinin (ya da esterleşmemiş yağ asitleri) kandaki düzeyi artmıştır.

Protein metabolizması

Doku büyümesi, büyüme hormonunun fizyolojik etkisi sonucu olan protein yapımıyla (yalın proteinler ve/ya da aminoasitlere bağlı olarak yeni dokuların yapımı) birlikte gider. Azot bilançosunun pozitif olduğu söylenir.

Şeker metabolizması

Akromegali hastalarının yüzde 30′unda şeker hastalığı vardır. Bu olay çeşitli yollarla açıklanabilir, ama STH’nm, öteki özelliklerinin yanısıra, kan şekerini artırma özelliği olduğunu unutmamak gerekir. Ama bu, sözkonusu ihtilatı açıklamaya yeterli görünmemektedir.

Fosfor ve kalsiyum metabolizması

Sidikte kalsiyum çıkmasının artmasına (kalsiyum işeme^ ya da kalsiüri) karşılık, genellikle kan kalsiyum düzeyi normaldir. Bu, akromegalinin evriminin değişmez bir belirtisidir. Akromegalisi olan kişide, özellikle negatif kalsiyum bilançosuyla birlikte, bir fosfor-kalsiyum dengesizliği vardır; kemiklerin mineral bölümü yiter (kemiklerde yaygın kireç yitimi), boşaltım sisteminde kalsiyum depolanma tehlikesi (taşlar biçiminde) yüksektir.

Tamamlayıcı muayeneler

Metabolizma bozuklukları konusunda söylediklerimizden başka, röntgen incelemeleri, görme alanının incelenmesi ve biyolojik incelemeler gereklidir.

Röntgen incelemeleri

Filmlerde kemik değişiklikleri, kemik hacmi artışı (hiperostoz) ve yaygın kireç yitimi (osteopo-roz) görülür. Kafa filmlerinde, alt çenenin öne çık-

tığı, dişlerin birbirinden ayrıldığı, alt çene açısının büyüdüğü, yüz sinüslerinin genişlediği (özellikle alın kemiği sinüsü), kafa kubbesinin kalınlaştığı. artkafa çıkıntısının aşırılaştığı görülür.

El ve ayaklardaki kemikler, uçlarının aşırı büyümesi nedeniyle, «püskül» biçiminde sonlanır.

Uzun kemikler kalınlaşmıştır, ama kemik zarı buna katılmaz.

Kemik zarı altında yeni oluşan kemik nedeniyle, omur kemikleri önden arkaya ve yanlara doğru büyümüştür; bu durum özellikle omur gövdelerinde belirgindir. Bunların yaptıkları açılarda, genellikle kemik dikenleri (diken biçiminde kemik çıkıntıları) görülür.

Kemiklerde hacim artışıyla çelişen yaygın kireç yitimi, en iyi biçimde omur kemikleri düzeyinde gözlenir.

Türk eyerinin röntgen incelemesine özel bir dikkat göstermek gerekir; çünkü, hastalığın kaynağı olan ur, Türk eyerinde yerleşmiştir.

Türk eyerini oluşturan öğeler de, kemiklerdeki bu hacim artışına katılırlar: Klinoyit çıkıntıların kalınlaşması; önde, akromegaliye özgü gaga.

Ama genellikle, adenomun itmesiyle biçimi de bozulmuştur: Yalın bir yuvarlak biçimi olabilir; her yönde ya da aşağı, arka-ön yöne genişlemiş o-labilir.

Bazen, yalnızca önden ve peşpeşe alınan kesit filmler, Türk eyerinin tabanında yerleşen bir biçim bozukluğunu ortaya çıkarırlar. Bu biçim bozukluğu önemli ve bakışımsızsa, standart bir kafa filminde (yandan) «çift dip»li bir görünüm elde edilir.

Hastalığın klinik belirtilerine göre, çok özel röntgen incelemeleri gerekli olabilir. Sinirsel belirtiler (özellikle görmeyle ilgili) ortaya çıkmışsa, bunlar mutlaka gereklidir; çünkü o zaman, hastalığın kökten tedavisine gidilmelidir. Sözkonusu incelemeler, gazlı beyin filmi çekme ve şahdamardan karşıt madde verilerek beyin atardamarları filmi çekmedir.

Görme alanının incelenmesi

Her zaman istenir; çünkü, uygun tedaviye karar verebilmek için, röntgen belirtileriyle birlikte, temel dayanaktır.

Biyolojik incelemeler

Kadın ve erkekte gonadotrofinlerin düzeyi genellikle normaldir. Düzey düşmüşse, ön hipofizin geri kalan bölümünün yeterince çalışmadığını gösterir.

Herhangi bir akromegali tedavisinden önce, böbreküstü kabuğu bezi hormonlarının ve yıkım ürünlerinin düzeyi de ölçülür; böylece, bir böbreküstü bezi yetmezliği ya da böyle bir yetmezliğin ortaya çıkabileceği saptanır.

Kandaki fosfor düzeyinin normal bulunması, akromegali olasılığını ortadan kaldırmaz. Buna karşılık, akromegalili bir hastada kan fosfor düzeyinin yüksek bulunması (35 mgr/lt’den yüksek), hastalığın ilerleyici olduğunu gösterir.

Sidikte kalsiyum ölçümünün yüksek çıkması da, ilerleme belirtisidir.

Statik ya da dinamik yöntemlerle, büyüme hormonu düzeyleri ölçülebilir.

Statik deneylerin sonuçları değişmez değildir; ama genellikle, akromegalinin ilerleyici biçimlerinde yüksek, durağan biçimlerindeyse normaldir.

Buna karşılık, uyarı deneyleri (damar içine in-sülin ya da arjinin verilerek kan kalsiyum düzeyini düşürmek) ve ketleme deneyleri (damar içine biraz şeker vermek), kanda dolaşmakta olan büyüme hormonu düzeyinin yanıt vermediğini, bir başka deyişle, geri denetim olmadığını gösterir (ade-nomun bağımsız hormon salgılamasının belirtisidir).

Şeker metabolizmasının incelenmesi çok önemlidir. Çünkü, daha önce de söylediğimiz gibi, akromegali hastalarının yüzde 30′unda, başlangıçta pek belirti vermeyen şeker hastalığı saptanır. Bu nedenle, özellikle şeker yükleme testi uygulanmalıdır.

Günümüzdeki tedavi yöntemleriyle, evrim iyileştirilebilir. Ağrılar, yorgunluk, iktidarsızlık gibi bazı belirtiler, hattâ bazı hastalarda şeker hastalığı, gerilemektedir. Kemik biçim bozuklukları, kemik-eklem bozunları, bazı şeker hastalıkları, atardamar yüksek basıncı, kalp yetmezliği gibi bazı belirtiler durağanlaşmış (ilerlemeden kalırlar) olabilir. Görme bozukluklarının gerilemesi, tiplerine, ciddiliklerine ve mekanizmalarına göre değişir. Hastalık tedavi edilmeyip, kendi haline bırakılırsa, ihtilatlar nedeniyle, evrim genellikle kötüdür.

Kemik-eklem belirtileri, gerçek bir akromegali romatizma tablosu ortaya koyarlar: Genellikle, ağrısız olarak, sırtta kamburluk ve beldeki normal içbükeyliğin (lordoz) artması. Biyolojik incelemeler de, iltihap belirtileri göstermez; ama röntgen incelemeleri, yozlaştırıcı eklem romatizması görünümünde kemik-eklem bozukluklarının görülmesini sağlar.

Kalp-damar belirtileri, kalbin büyümesi ve atardamar basıncı yüksekliğidir. Kalp büyümesi, büyüme hormonunun genel olarak bütün organları büyütmesinin sonucu olabilir ya da hastaların yüzene 30′unda atardamar yüksek basıncının sonucudur.

Kalbi besleyen damarların yetmezliğine de oldukça sık raslanır.

Şeker hastalığı, genellikle oynak biçimdedir ve perhiz ile insülinden pek etkilenmez. Adenom tedavisi sırasında, akromegaliye bağlı ya da bağımsız olarak ortaya çıkabilir. Şeker hastalığının alışılmış ihtilatlarına yolaçan Şeker hastalığı kökenli ağ tabaka bozukluğuna ve katarakta oldukça sık raslanır.

Fosfor-kalsiyum metabolizmasındaki dengesizlik, boşaltım yollarında kalsiyum depolanmalarına (taşlar) yolaçabilir.

HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ

Belirtilere göre çeşitler

Fazla biçim bozukluğuna yolaçmayan biçimler, son derece sinsidir. Bazen, röntgen filminde Türk eyeri normal bulunur ve teşhis ancak, tamamlayıcı muayeneler sonucu konabilir. Bazı tiplerin yaptıkları bozukluklarsa, son derece yereldir.

Bazı biçimler, içsalgılarla ilgili belirtilerle (âdet çevrimi bozuklukları, cinsel istek değişiklikleri) ya da kalp-damar belirtileriyle kendilerini gösterirler (bu arada hiç bir biçim bozukluğu ol>-mayabilir).

Kişi, büyümenin sona ermediği ergenlik sırasında hastalığa tutulursa, akromegali devlikle (bir sonraki bölümde inceleyeceğiz) birlikte olabilir. Hastalığın bu biçimi, devlikteki uzun boy ile ak-romegalideki oransız biçim bozukluklarını birara-ya getirir.

Ayrıca akromegalinin, tiroyit beziyle ve böbreküstü kabuğu bezleriyle ilgili bazı gerçek içsalgı bozukluklarıyla (aşırı ya da az çalışma) birlikte olabileceğini de unutmamak gerekir.

Nedene göre çeşitler

Hastalığın asıl nedeni, ön hipofizin asidofil hücrelerinin adenomudur; ama kromofob hücreler de içeren karma b.ir adenom ya da yalnızca kromofob hücrelerden oluşan bir adenom da akromegaliye yolaçabilir.

Bazen, ön hipofiz adenomu yoktur ve neden, sinirsel kaynaklıdır.

AYIRICI TEŞHİS

Akromegalinin tipik biçiminde gereksizdir. Ama hafif biçimlerde ya da başlangıç döneminde, başka bir hastalık akla gelebilir.

TEDAVİ

Tam bir bilançoyla hastalığın gelişme derecesi saptandıktan sonra, hastalık durağansa, tedavi uygulanmaz (ama hasta, düzenli bir tıbbi denetim altında tutulur); buna karşılık, akromegali ilerleyici ya da ihtilatlara yolaçan tipteyse, etkin bir tedavi

uygulanır. Birinci durumda, özellikle sinir ve göz denetimi (özellikle görme alanı incelemesi) sağlanır. Tedavi uygulama kararı, hastalığın gelişmesine ve her zaman mutlaka yapılması gereken tam bilançoda gözlenen belirtilerin önemine dayanır. Tedavi uygulanacak hastanın, bu konuda uzmanlaşmış bir servise yatırılması gerekir.

SONUÇ

Tipik biçiminde akromegali, büyümesini bitirmiş kişilerde raslanan bir içsalgı hastalığıdır. Sinirsel bozukluklar, kalp-damar bozuklukları ve metabolizmayla ilgili bozukluklar gibi birçok ihtilata-yolaçabildiğinden, ciddi bir hastalıktır ve hastanın, bu konuda uzmanlaşmış bir serviste incelenmesi gerekir. Uygun tedavi de, bu tül bir serviste seçilip uygulanmalıdır.

Hipofizin çalışmasının çizimi. — A. Tiroyit. — 6. Böbreküstü bezi . — C. Erbezi. — D. Yumurtalık.

— E. Meme bezi, süt üretimi. — F. Melanin hücreleri. — G. Kemik, kas, organlar. — H. Kas. — I. Yağ dokusu. — J. Pankreas. — 1. Getirici sinirlerin taşıdığı dış duyum ve heyecan alanı. — 2,3. FSH ve ACTH uyarımının varsayımsal yerleri. — 4. Hipota-lamus atardamarı. — 5. Hipofiz üst atardamarı. — 6. Karıncık yanı çekirdek. — 7. STH uyarımının varsayımsal yeri. — 8. LH uyarımının varsayımsal yeri.

— 9. Görme sinirleri diski üstü çekirdek. — ÎO. TSH uyarımının varsayımsal yeri. — 11. Sinirsel hormon tanecikleri. — 12. Arka hipofiz. — 13 Sinirsel hormonları ön hipofize taşıyan hipofiz kapı toplardamarları. — 14. Hipotalamus sinirsel hormonlarının etkilediği ön hipofizin özel salgılayıcı hücreleri. — 15. Çevresel hormonların kan düzeyi. Geri denetim.

— 16. Tiroyit hormonları. — 17,18,19. Böbreküstü kabuğu hormonları. — 20. Testosteron. — 21. Östrojen-ler. — 22. Progesteron. — 23, 24. TSH (tirotropin).

— 25. ACTH (adrenokortihotrofin). — 26.İCSH (erbezi, hücre aradokusunu uyaran hormon). — 27. LH (yumurtalık, lüteinleştirici hormon). — 28. FSH (folikülleri uyaran hormon). — 29. LTH (prolaktin ya da süt yapımını uyarıcı hormon). — 30. MSH (melanin hücrelerini uyaran hormon). — 31. STH (büyüme hormonu). — 32. Büyüme etmeni. — 33. Kan şekerini yükseltici etmen. — 34 , 35. İnsülin.

AkromegaLili bir hastanın kafa filminin çizimi. Görülenler: 1. Alın kemiği sinüsünün hacmi artmış

— 2. Türk eyeri genişlemiş. — 3. Kafa kubbesi kalınlaşmış. — 4. Artkafanın dışa çıkıntısı aşırılaşmış

— 5. Alt çene öne çıkmış.