Sağlık Bilgileri

PANKREAS HASTALIKLARI

IVEGEN PANKREAS İLTİHAPLARI

İvegen pankreas iltihabı (akut pankreatit), pankreasın kendi enzimleriyle kendi kendini sindirmesidir.

Bu hastalığın genel belirtileri, bu enzimlerin sindirici etkisinden doğan ürünlerin kan dolaşımına katılmasına bağlıdır; pankreas iltihabını genel bir hastalığa dönüştürür. Görülme sıklığı günden güne artan, geleceği karmaşık, tedavisi güç ve tartışmalı bir hastalıktır.

NEDENLER

Günümüzde ivegen pankreas iltihabının nedenleri biraz daha iyi bilinmektedir. Pankreasın dış salgısı içinde bulunan enzimlerin etkinleşerek saldırıya geçme nedenleri çeşitlidir: Ortak kanal tıkanıklığı; alkol alışkanlığı; sinirsel uyarı; metabolizmayla ilgili nedenler. Etki her zaman aynıdır: Etkinleşmiş pankreas enzimlerinin, bu organın normal kanallarından pankreas içindeki ve çevresindeki dokulara (bu arada kan dolaşımına) geçmeleri.

Bu dış salgı içindeki tripsinojen, tripsine dönüşerek hücre çeperini, kan öğelerini (böylece birtakım zehirli maddeler serbestleşirler) ve karşılaştığı bütün proteinli maddeleri sindirmeye başlar. Öteki enzim sistemleri de etkinleşirler. Pankreas hücrelerindeki proteinlerin parçalanması sonucu çeşitli aminoasit zincirleri ve histamin açığa çıkar; özellikle serbestleşen ve kan dolaşımına geçen kalikrein, şiddetli ağrı ile atardamar basmcmdaki değişikliklerin nedenlerinden biri olan bir protein yıkımı ürünüdür. Pankreas lipazmm serbestleşmesi, rasladığı yağlı dokularda ölüme (yağ nekrozu) neden olur.

Bütün bu enzimler kan ile taşınır ve etkilerini pankreastan uzakta gösterirler.

Pankreas düzeyindeki bozunlar 2 tiptir:

— ödem; Pankreas kırmızı, şiş ve lobludur;

— kanama, bir doku ölümü: Bu durumda, pankreasta doku ölümünün yanısıra yaygın kanamalar vardır. Bozunlar yerel olabildiği gibi, bezin her yanını da kaplayabilir.

İvegen kanamalı pankreas iltihabının uzak bir ihtilatı, böbreği etkilemesidir. Lipaz etkisiyle yağların yıkılması, çok küçük yağ lopçuklarının oluşmasına yolaçar. Dolaşıma geçen bu lopçuklar, böbrek borucuklarmda çöker ve ağır bir ivegen böbrek yetersizliğine neden olur; karın boşluğunda sindirilmiş doku, kan, pankreas salgısı birikir. Karın zarında, beyinde ve kemik iliğinde yağ dokusu yıkımı ve ölümüyle ilgili beyaz lekeler vardır. Hastalığın ortaya çıkış nedenleri arasında, hastaların yüzde 30′unda safra taşları, yüzde 5′inde birkaç gün önce geçirilmiş bir ameliyat, yüzde l’inde bir pankreas travması, yüzde 60′mda da süreğen alkol alışkanlığı saptanmıştır.

TEŞHİS

Klinik belirtiler

Orta yaşlı, şişmanca, içki içmeyi seven bir kişide, ağır bir yemekten sonra, ivegen bir karın sendromu ortaya çıkar.

Sendromun ana belirtisi ağrıdır: Apansızın gelen ve çok şiddetli olan ağrı, mide bölgesindedir, sırta sola doğru yayılır. Kusmayla ve barsak hareketlerinde duraklama ile birliktedir. Ateş normal, nabız hızlıdır. Karın çeperinde, mide bölgesinde hafif bir kas direnci vardır.

Böyle bir tablo karşısında, hemen ivegen pankreas iltihabı akla gelir ve öteki klinik kanıtlar aranır.

Hasta alkolik olabilir, geçmişinde bir safra taşı öyküsü olabilir, daha önce de birkaç kez şiddetli ağrı çekmiş olmaktan yakınabilir.

Karın muayenesinde, niteleyici belirti bulunmamasının dışında, bazen ağır durumlarda karın çeperinde kanın yayılmasına bağlı morumsu lekeler (Cullen belirtisi; Turner belirtisi), Mayo-Robson testiyle ya da Mallet-Guy testiyle ağrılı nokta saptanabilir. Mide bölgesinin elle muayenesinde duyarlık dışında kas gerginliği de algılanabilir.

Tamamlayıcı muayeneler Röntgen filmi

Pankreas bölgesinde kireçleşme, bir ince barsak kıvrımının genişlemesi («nöbetçi» barsak kıvrımı) ya da mide-kalın barsakta genişleme görülebilir; akciğer filmlerinde de, sol akciğer zarında bir sıvı toplanması gözlenir.

Elektrokardiyogram

Böyle bir klinik tablo karşısında, sistemli olarak elektrokardiyogram istenmelidir. En azından, karın belirtileriyle yansıyan bir kalp kası enfarktüsü olasılığını ortadan kaldırır: Enfarktüste bütün derivasyonlarda değişmez bozukluklar görülecektir (ST çökmesi, T dalgası değişikliği).

Biyolojik incelemeler

Kanda ve sidikte amilaz ölçümleri çok değerlidir; zaten acele olarak yapılan enzim ölçümleri de yalnızca bunlardır; kan amilazının sidik amilazından çok daha önce yükseldiği, ama daha kısa sürdüğü görülür; nedeni bulunmayan her türlü karın sendromunda bu incelemeler istenmelidir. Kan kalsiyum düzeyi de hastalığın geleceği bakımından önemlidir: Ne kadar düşükse, gelecek o kadar ciddidir.

Akciğer ve karın zarlarından iğneyle alınan sıvılarda da enzim ölçümleri (karm boşluğuna iğneyle girilerek serumla yıkamadan sonra) yapılır. Bu birinci inceleme bittikten sonra 2 olasılık ortaya çıkar:

— ivegen pankreas iltihabı olasılığı vardır ve tedaviye başlamadan önce, bu iltihabı iyileşebilir bir nedene bağlamak gerekir: Sözkonusu neden özellikle safra taşıdır (sarılık yokken). Hastanın genel durumu izin verir vermez, toplardamar yoluyla iyotlu karşıt madde verilerek safra kesesi ve yollarının filmi çekilir ve oldukça yararlı bilgiler elde edilebilir.

Teşhis kesin olarak konmasa da, hastalığın cerrahi tedavi gerektirdiği ortadadır; böyle durumlarda, pankreas iltihabı teşhisi ameliyat sırasında konur.

EVRİM

Hastanede, hattâ cerrahi kliniğinde sıkı bir tıbbi gözetim altında bile, evrim oldukça ciddidir. Hastalık 3 biçimde gelişebilir:

— ciddi biçimler: Tedaviye karşın, atardamar basıncı düşer, hasta şok durumuna girer; bu şok durumunun oluşmasında, tripsin protein yıkımına bağlı böbrek doku ölümü önemli rol oynar;

— ihtilatlı biçimler: Geçici bir iyilik döneminden sonra karın ağrıları, ateş ve biyolojik bozukluklar tekrarlar ve çeşitli ihtilatlar ortaya çıkar. Doku ölümü yerinde, pankreas sıvısı kapsayan bir kist oluşabilir. Kistin çeperi iltihap hücrelerinden yapılmıştır ve «yalancı kist» diye nitelenir. Kistler zamanla iltihaplanabilir ya da bir damarı zedeleyip kanamaya yolaçabilirler. Bir sindirim sistemi kanaması ya da kusmalarla ortaya çıkan bir onikiparmak barsağı daralması ortaya çıkabilir. Genel durumu önce düzelen, sonra mide bölgesinde bir şişlik ortaya çıkan hastalarda bu şişlik çabuk büyür ve kusmalara neden olursa, genellikle pankreasın doku ölümlü yalancı kisti sözkonusudur. Yerini incelemek için atardamar filmi ve baryumlu mide-onikiparmak barsağı geçişi filmi çekilir;

— iyileşen biçimler Klinik, biyolojik ve röntgen belirtileri, hiç bir ihtilat ortaya çıkmadan düzelir. Böyle hastalarda, hastalığı başlatan neden aranmalı ve çoğunlukla görülen tekrarlamalar önlenmeye çalışılmalıdır.

HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ

Belirtileri bakımından farklı biçimler

Bunlar karın dışı bir klinik tablo yaratan biçimlerdir: Pankreas iltihabı kökenli zatülcenp (burada teşhis, akciğer zarı sıvısında amilaz ölçümü yapmakla konur); pankreas kökenli merkezi sinir sistemi belirtileri (beyin hücreleri için zehirleyici olan maddelerin salgılanmasıyla oluşur); enfarktüsle karıştırılmaması gereken kalp belirtileri.

Ayrıca, bazı ivegen kanamalı pankreas iltihapları, bir safra kesesi iltihabına benzer tablolar yaratabilirler.

Nedenleri bakımından farklı biçimler Şunlardır:

— safra taşı kökenli ivegen kanamalı pankreas iltihapları;

— taşsız ivegen kanamalı pankreas iltihapları: Lipit (yağ) metabolizması bozuk (ailesel lipit fazlalığı) kişilerden çok, şişman, alkolik, atardamar basıncı yüksek kişilerde görülür;

— ameliyat sonrası ivegen kanamalı pankreas iltihapları: Pankreasın doğrudan doğruya yaralanmasına bağlıdır; her türlü karın ameliyatında, hattâ karın dışı ameliyatta (beyin ameliyatları ve kalp cerrahisi) oluşabilir; teşhisi güç ve ciddi hastalıklardır;

— travma sonrası ivegen kanamalı pankreas iltihapları: Günümüzde giderek daha sık görülmektedir.

AYIRICI TEŞHİS

En önemli sorun, hastalığın cerrahi niteliğine karar vermek ve kalp kası enfarktüsü ile ayırıcı teşhisini yapmaktır.

Cerrahi sendrom teşhisi konduktan sonra da. ivegen safra kesesi iltihabı, mide ya da onikiparmak barsağı ülseri delinmeleri, ince barsak dönmesi (bir barsak kıvrımının kendi üstünde dönmesi ile ivegen barsak tıkanması) ve mezenter enfarktüsü (barsağı besleyen damarların tıkanması sonucu barsakta ivegen doku ölümü) olasılıkları ayırdedilmelidir. En küçük kuşkuda bile, teşhis ameliyat sırasında konulacaktır.

TEDAVİ

Güç ve tartışmalıdır.

İlaç tedavisi

Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması, pankreasın dinlendirilmesi, ağrı ve iltihapla savaş gibi önlemleri içerir.

Sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması

Gerçek bir «iç yanık» olan pankreas iltihabının yarattığı yitimleri ortadan kaldırmak ve şokla savaşmak için yeterli ölçüde kan, plazma, şekeri; ve elektrikli serum verilir. Hastanın nabız sayısı, atardamar basıncı, ateş ve sidik miktarı sürekli denetlenir.

Pankreasın dinlendirilmesi

Yatak istirahati, tam ve kesin bir perhiz (ağızdan yiyecek ve içecek verilmez) uygulanır; mide sıvısını sürekli boşaltmak için bir mide borusu konur. Pankreas salgısını azaltmak için diyamoks. atropin, probantin verilir. Antienzim denen ilaçlar (trasilol,v.b.), beklenen yararları sağlamamıştır ve çok ender kullanılır.

Ağrı ve iltihapla savaş

Damar yoluyla ağrı kesici (demerol) ve spazm çözücü ilaçlar verilerek iltihapla savaşılır.

Cerrahi tedavi

Uygulanabilecek yöntemler şunlardır:

— safra yollarına cerrahi girişim: Safra yollarında safranın düzenli akışı sağlanır (safra kesesine bir diren konur), koledok kanalında taş varsa koledok kanalı açılır (koledokotomi) ve T direni konur;

— pankreas bölgesi ve pankreas üstüne cerrahi girişimler: Genellikle pankreas bölgesine diren koyma biçimindedir; ama, bozunlar pankreasın kuyruğunda olduğunda, pankreasın gövde ve kuyruk bölümlerinin çıkarılması sözkonusu olabilir; böylece hastalıktan zarar görmüş bütün bölüm çıkarılır. Bu, ancak ender durumlarda yapılan, zor ve tehlikeli bir ameliyattır.

İhtilatlarm daha ağırlaşması cerrahi yoldan önlenir. Yalancı kistler gibi ikincil ihtilatlarm tedavisi de ameliyatla olur; kist sindirim kanalına ağızlaştırılarak (mideye ya da ince barsağa) tedavi edilir.

Ameliyat kararı

Acil durumda, ameliyat kararı, özellikle kesin teşhis konulamadığı zaman verilir. Böyle durumlarda, ameliyatla teşhis kesinleştirildikten ve safra taşı arandıktan sonra, koledok kanalına konan bir T direni ile safra, pankreas bölgesine konan direnle de yerel iltihap akıntısı dışarı akıtılır. Daha ağır bir cerrahi girişime, ancak hastanın duruma ve bozunlarm görünümü nispeten izin verdiğinde karar verilecektir.

Sonuçlarsak, günümüzde ivegen pankreas iltihabı tedavisinde ilaç tedavisinin yararlılığı tartışma götürmez ve her zaman uygulanırsa da, ilk günlerini aşmış, bozunlar oluşmuş ve sağlıklı doku ile hasta doku arasında bir fark belirmiş (bu değişikliklerin ilk günlerde ortaya çıkması çok enderdir) hastalarda, ameliyata gidilmektedir.