Sağlık Bilgileri

PANKREAS KANSERLERİ

Sık görülen sindirim sistemi kanserlerindendirler. Gelecekleri kötüdür; yalnızca klinik belirtilerin erken tanınması ve modern tamamlayıcı muayenelerin gerçekleştirilmesi koşuluyla iyileşme beklenebilir.

NEDENLER

Pankreas kanserleri, hastaların yüzde 65′inde 60 yaş dolaylarında ortaya çıkar. Pankreas iltihaplarının, özellikle de süreğen pankreas iltihaplarının kanserin ortaya çıkışını kolaylaştırdığı, pankreas kanserlerinin şeker hastalarında çok sık görüldüğü belirlenmiştir.

TEŞHİS

En sık görülen biçim, pankreas başı adenokar-sinomunun sarılıklı biçimidir. Yaygın, deride ve mukozada açıkça belirgin olan bir tıkanma sarılığıyla ortaya çıkar. Nabız atımlarında azalma (bradi-kardi), şiddetli kaşıntı, sidik rengi değişikliği (koyulaşır, hattâ siyahlaşır ve safra tuzları ile boyalarını taşır), yağlı ve beyazımsı dışkı gibi belirtilerle birliktedir.

Muayenede hastanın zayıflamış olduğu görülür. Sert, düz, düzenli, alt kenarının keskinliği yitmiş ve yuvarlaklaşmış büyük bir karaciğer bulunur.

Klinik belirtiler

Temel olgu, sarılıkta hiç bir zaman gerilemenin sözkonusu olmamasıdır (tek düze evrim gösterir).

Klinik veriler

Klinik muayene şunların saptanmasını sağlar:

— karaciğerin alt kenarına yerleşmiş, gergin (bir tenis topu gerginliğinde),düzgün bir armut biçiminde ele gelen büyümüş safra kesesi (Curvo-isier-Terrier belirtisi);

— sol köprücük kemiği üstü çukuruna yerleşmiş ve bir sindirim sistemi kanserinin lenf düğümüne yayılmasını yansıtan Troisier lenf düğümü;

— mide bölgesinde bir kütle, düzensiz bir karaciğer, kapı toplardamarı yüksek basıncı belirtileri.

Tamamlayıcı muayeneler Biyolojik incelemeler

Karaciğer işlev testleri, kanda bağlı bîlirübin düzeyi yüksekliğini (serbest kolesterole bağlı kolesterol oranı normaldir), alkali fosfatazlar düzeyi artışını, protrombin düzeyi azalmasını, kısacası tıkanma sarılığının yapısına uyan birçok belirtiyi ortaya koyarlar.

Onikiparmak barsağma boru koyarak içeriğinden örnek alma, safranın yokluğunu gösterir. Hastalığın bu döneminde, karaciğer hücresinin hastalanma belirtileri ve iltihap belirtileri yoktur.

Pankreas incelemeleri kanda ve sidikte amilaz artışını, iğneyle sekretin verildikten sonra pankreas salgılaması yetersizliğini, -dışkı incelemesinde yağların arttığını, daha ender olarak da kan şeker düzeyi bozukluklarını ortaya koyar.

Röntgen muayeneleri

Hazırlıksız karın filmi, bir safra taşının varlığını gösterebilir; ama safra taşı bulunması, pankreas kanseri olasılığını bir kenara bırakmayı sağlamaz. Mide-onikiparmak barsağı geçiş filmi, onikiparmak barsağı yayında bir genişleme ile iç kenarında ve mide antrumunda bir binim bozukluğu ortaya koyar.

Teşhisi kolay olan bu biçimde, öteki röntgen muayeneleri gereksizdir.

Sorgu yaşı (50-70 yaşlar arasında bir hasta), geçmişte dikkat çekici sindirim yakınmaları bulunmadığını, özellikle de sarılığın belirme biçimini ortaya koyar. Sarılık sinsi, ilerleyicidir, genellikle ağrısız ve ateşsiz başlar; çoğunlukla genel bitkinlik ile giden önemli zayıflama ve sindirim belirtileriyle (iştah yitimi, bulantılar, mide bölgesinde ağrılar

Karın içine bakma (laparoskopi)

Safra durgunluğuna bağlı yeşil büyük karaciğeri ve safra kesesinin hacmindeki artışı gösterirse de,karın zarı arkasında derin bir organ olan pankreası gösteremez. Dolayısıyle, genel bir bilançodan ve bir akciğer filminden sonra, bozunu ortaya koymayı amaçlayan bir cerrahi girişime (araştırma amaçlı karın açma) karar verilir.

Pankreas urunu görmeyi, safra yollarının gerginliğinin derecesini değerlendirmeyi, ameliyat sırasında basınç ölçümü altında koledok kanalının alt bölümlerinde az ya da çok önemli bir tıkanıklığı gösteren bir safra yolları filmini çekmeyi ve kuşkulu durumlarda, genişlemiş Wirsung’a girerek pankreasın filmini çekmeyi ve parça almayı yalnızca bu girişim sağlar. Tedavi edici asıl ameliyata, yalnızca bu araştırma evresinden sonra karar verilebilir.

EVRİM

Hastalığın evrimini tedavi, henüz pek az değiştirebilmektedir.

Safra kesesi-sindirim kanalı ya da safra yol-ları-sindirim kanalı ağızlaştırmasıyla sarılıkta ve kaşıntılarda bir gerileme, genel ve ruhsal durumda geçici bir iyileşme elde edilir; ama kanser hızla bu ağızlaştırma yerine de yayılır ve hastalık bu kez tedavi edilemeyecek biçimde tekrarlar.

Onikiparmak barsağının ve pankreas başının çıkarıldığı durumlarda (Whipple ameliyatı), ameliyat sırasında ölüm oranı yüksektir; ameliyat sonrası ihtilatlar da sıktır ve hastaların 5 yıl yaşamaları («iyileşme» ölçütü) kuraldışı bir durumdur

HASTALIĞIN ÖTEKİ BİÇİMLERİ

Sarılıklı biçimler

Karaciğer sancılarıyla ya da sırta doğru yayılan mide bölgesi ağrılarıyla yansıyan ağrılı biçimler ya da ateş yüksekliğinin genellikle orta derecede olduğu, ama safra yolları iltihabında raslanan tipte yüksek ateşin de görülebileceği ateşli biçimler sözkonusu olabilir. Ayrıca, büyük safra kesesi olmaksızın sarıhkh biçimler, hattâ sarılığın, bir koledok taşını akla getirici biçimde gerilemesiyle giden, ama gene de girişimin gerekli olduğu biçimler vardır.

Vater ampulü uru

Vater ampulünden gelişen kötücül bir urdur. Önce koledok taşını düşündüren, ağrılı, ateşli ve sarılığın zaman zaman açılmasıyla giden yalancı taş tipinde bir sarılığa yolaçar. Ama çoğunlukla birlikte bulunan ishal, dışkıda kan (araştırılmalıdır) bulunması, onikiparmak barsağma boru koyularak alman sıvıda kan bulunması ve bazen de bu muayenede kanser hücrelerinin tanınması, teşhisi yönlendirir.

Teşhise yön veren ve ameliyat kararma götüren öteki incelemeler şunlardır: Onikiparmak bar-sağınm ikinci parçasının iç kenarında dolma eksikliğini ve görüntünün epsilon biçimi tipik görünüşünü ortaya koyan onikiparmak barsağı geçiş filmi; sarılığın gerileme döneminde, koledok kanalının onikiparmak barsağma yakın bölümünde tıkanıklığı ve üstte kalan bölümünün genişlemesini gösteren safra yollan filmi.

Sarılıksız biçimler Pankreas başı kanserleri

Çoğunlukla, teşhisi mutlaka gerekli olan başlangıç biçimleri sözkonusudur: Erken teşhis, başarının temel koşuludur.

Sarılıksız biçimler ülser ağrıları tipinde mide ağrıları, sindirim bozukluğu yakınmaları, bulantı, ishal, açıklanamayan zayıflama, tek başına ve sürekli ateş, tedaviye direnen tekrarlayıcı ve gezici toplardamar iltihapları, kan şekeri düzeyi düşüklüğü ile yansıyabilir; bu belirtilerden her biri bir mide kanserini- (mide-onikiparmak barsağı geçiş filmi ile), bir kaim barsak ya da göden barsağı kanserini (bayumlu lavman, göden barsağımn parmakla muayenesi, göden barsağı içine bakma ile) ayır-detmeyi sağlayacak tam sindirim sistemi araştırmalarına yöneltmelidir. Bu araştırmalar sonunda elde edilen bilgilerin eksikliği karşısında da, daha ince araştırmalara başvurulmalıdır: Pankreasın se-lenometyonin izotopu (metyonine bağlanmış radyoaktif selenyum: Se 75) ile incelenmesi; özellikle seçici çölyak atardamarı ya da mezenter üst atardamarı filmi (atardamar evresinde atardamarların itilmesini ya da atardamar darlığını, atardamarcık evresinde çok damarlı bir alanı, yani uru, toplardamar evresinde bir toplardamar basısını ya da tıkanıklığını gösterebilir). Bu muayene ayrıca, bir cerrahi tedavi düşünüldüğünde mutlaka bilinmesi gereken, bölgenin «damar dağılımı» konusunda bilgi verir.

Pankreas gövdesi kanserleri

Dayanılmaz, batıcı, her yöne yayılan, şiddetli nöbetlerle süren mide bölgesi ağrılarıyla gerçek bir «güneş sinir ağı sendromu» oluşturan ağrılı belirtilerle başlar. Ağrılar apansızın ortaya çıkar, birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürerler ve gövdenin bacaklar üstüne katlanması ile (dua etmek için dizüstü gelme durumu) hafiflerler; hastada önemli bir huzursuzluk belirmesine yolaçarlar. Muayenede karında kas kasılması, şişkinlik, gaz yoktur; yalnızca, kuraldışı bir durum olarak, göbek üstünde, bazen nabız gibi vurumlu olduğu için karm aortu anevrizmasından kuşkulanmaya götüren derin bir ur algılanır.

Pankreas kuyruğu kanserleri

Son kaburgalar altında yeralan urlardır; zayıflama ve genel durumun hızla bozulmasıyla birliktedirler. Karın filmleriyle (mide-onikiparmak barsağı filmi; baryumlu lavman; damar içine karşıt madde verilerek boşaltım sistemi filmi), özellikle de çölyak ve mezenter atardamarları filmleriyle teşhis edilirler.

Langerhans urları

Langerhans urları, pankreasın içsalgı (hormon) yapan bölümünden (Langerhans adacıklarından) kaynaklanan pankreas kanserleridir.

İnsülin salgılayan adacık hücresi uru (insülinoma)

Genellikle pankreas kuyruğuna yerleşirler. İyicil ya da kötücül olabilirler. Kan şekeri düzeyi düşme belirtileri, hastalığı akla getirir. Belirtiler hasta açken, çoğunlukla kahvaltıdan- önce ortaya çıkar: «Açlık» ağrıları tipinde mide bölgesi ağrıları; çarpıntı .ile giden taşikardi; terlemeler; titremeler; baş dönmeleri;-apansızın ortaya çıkan az ya da çok erken koma; istemsiz kas kasılmaları; bol miktarda terleme ile birlikte olan sinirsel-ruh-sal belirtiler. Kan şekeri düzeyi düşüklüğünün (hipoglisemi) teşhisi, açlık kan şekerinin ölçülmesine (bu durumda % 50 mgr’ın altındadır), belirtilerin ağızdan ya da toplardamar içine glikoz verilmesiyle geçmesine ve daha özel incelemelere dayanır: Hastayı aç bırakmak ve ilaçla kan şekerinin düşürülmesi (tolbütamit testi); kanda insülin miktarının ölçülmesi.

Kan şekerini düşürücü pankreas urunun teşhisi, çölyak-mezenter atardamarları filmi çekilerek urun bulunmasına ve başka bir nedenin (tepkisel düşük kan şekeri düzeyi; kan şekeri düzeyinin düşmesine yolaçan akciğer zarı uru) elenmesine dayanır.

Zollinger-EUison sendromu

Zollinger-Ellison sendromu özellikle tedaviye dirençli, tekrarlayıcı onikiparmak barsağı ülserlerini, kan potasyum düzeyinde azalma ile birlikte olan şiddetli bir ishali, hidroklorik asit fazlalığıyla birlikte olan aşırı mide salgılamasını ve hastaların yüzde 60′mda kötücül olan gastrin salgılayan ur bulunmasını birleştirir. Mide borusu konarak mide salgısının incelenmesi, üst sindirim kanalının röntgen incelemesi ve seçici atardamar filmi, teşhisin başlıca öğeleridir. İnsülin salgılamayan adacık hücrelerinden çıkan urun salgıladığı gastrin hormonu, klinik belirtileri ortaya çıkarır. Tedavi cerrahidir; midenin ve pankreasın gövdesi ile kuyruğunun çıkarılmasını içerir.

Verner-Morisson sendromu

Çok ender görülen bu sendrom, kan potasyum düzeyinde azalma ile birlikte olan bir ishali, hidroklorik asit düzeyinde bir artışı ve mide-oniki-parmak barsağı ülseri olmaksızın bir Langerhans adacık urunu birleştirir.

AYIRICI TEŞHİS

Sorun, hastanın sarı olmasına (sarılıklı) ya da olmamasına (sarılıksız) göre değişir.

Sarılıklı biçimler

Bu biçimlerde, bir sarılık öncesi dönemin araştırılması ve biyolojik ölçümler, cerrahi olmayan bir sarılık dolayısıyle virüs kökenli bir karaciğer iltihabı olasılığını ayırdetmeyi sağlar. Bunlara karşın, teşhis güçlüğü çekiliyorsa, onikiparmak barsağı yoluyla ters yönde karşıt madde verilerek safra yolları filmi çekilmesiyle, safra yollarında bir mekanik engel olasılığı bir yana bırakılır.

Sarılıksız biçimler

Ağrılı sendrom şu olasılıkları düşündürebilir: İvegen ülser nöbeti; «kurşun sancısı» (basımevi işçilerinde sık görülen kurşun zehirlenmesi); ivegen pankreas iltihabı. Sol geğrekteki ur da bir böbrek urunu, bir dalak urunu, hattâ bir mide urunu düşündürtmeli ve araştırtmalıdır.

TEDAVİ

Cerrahi tedavidir.

Pankreas başı kanserinin cerrahi tedavisi

Güç ve özel donatımlı bir cerrahi merkez dışında çok ender gerçekleştirilebilen bir ameliyattır. Amacı hastaya göre değişiktir. Pankreas başı kanserlerinin çoğunda, yalnızca geçici çözüm getiren bir tedavi, yani safra yolları ile sindirim kanalı arasında ağızlaştırmalar yapma uygulanabilir: Safra akımının yönünün değiştirilmesi için koledok kanalını onikiparmak barsağına ağızlaştırma; karaciğerin safra kanalı ya da safra kesesi ile bir ince barsak kıvrımı arasında ağızlaştırma; sindirim kanalında yeni bir yol oluşturmak için mide ile bir ince barsak kıvrımı arasında ağızlaştırma. Bu girişimin yararı, safranın sindirim borusuna serbestçe akmasını, dolayısıyle de sarılığın ve kaşıntıların giderilmesini ve yeterli beslenmeyi sağlayan düzgün sindirim sistemi geçişini sağlamasıdır.

Kolay gerçekleştirilen bir girişimdir; ne var ki, ağızlaştırmalar urdan çok uzakta yapılamadıkları için, genellikle ve kısa süre içinde ur bunlara yayılır. Bu yayılmadan sonra, hastalığın, bütün belirtileriyle ve hastanın genel durumunun daha da ağırlaşmasıyla tekrarladığı gözlenir.

Daha az sayıdaki bazı hastalarda (sarılığın belirmesinden önce urun teşhis edildiği hastalar), iyileştirici bir ameliyat uygulanabilir. Onikiparmak barsağınm ve pankreas başının çıkarılmasına dayanan bu güç ve uzun ameliyat, yalnızca bu alanda ustalaşmış cerrahlar tarafından, ameliyat sonrası yoğun bakım birimleri bulunan merkezlerde ve önceden çok iyi hazırlanmış hastalara uygulanabilir. Onikiparmak barsağı-pankreas kütlesinin çıkarılmasını içerir. Bu çıkarma, güç ayırma sorunlarına yolaçan üç ağızlaştırma gerektirir: Yukarda anlatılan safra ve sindirim kanalı ağızlaş-tırmalarına, pankreasın geri kalan bölümü ile ince barsak arasında uç uca ağızlaştırma eklenir. Ameliyat sırasında ölüm oranı yüksektir, ameliyat sonrası ihtilatları da sıktır ve başarılı ameliyatlarda hastane gözetimi süresi 1-2 ayı bulur.

Bu ameliyatı geçirmiş hastaların 5 yıldan uzun süre yaşamaları kuraldışı bir durumdur. İlk ayları atlatan hastaların ortalama yaşama unfüdu 3 yıldır.Bu iki yöntem arasında seçme yapma.bir yandan kanserin genel ve yerel yayılımma (damarlara yayılma; onikiparmak barsağınm ve pankreas başının çıkarılması ameliyatını engelleyen karaciğere yayılma), öte yandan da hastanın genel durumuna bağlıdır. Hastanın genel durumu çok bozuksa, iki yol değiştirme ameliyatıyla yetinmek gerekir.

Öteki biçimlerin tedavisi

Vater ampulü urunda, ya yalnızca Vater ampulü (papillektomi) ya da yayılma çok önemli ise, onikiparmak barsağı ve pankreas başı çıkarılır.

Pankreas kuyruğu ya da gövdesi kanserleri ve Langerhans adacık urları, pankreas gövdesinin ve kuyruğunun bütünüyle çıkarılmasını gerektirir. Langerhans adacık urları bazen ameliyat sırasında bile zor bulunabildikleri için, ikinci bir ameliyat gerektirebilir.

Sonuçlarsak, günümüzün yöntemiyle «iyileştirici» bir tedavi, ancak teşhisin erken konmasıyla uygulanabilir.