Sağlık Bilgileri

SAFRA TAŞLARININ TEDAVİSİ

Tıbbi ve cerrahi tedaviler akla gelmelidir.

Tıbbi tedavi

Tıbbi tedavinin amacı, taşı «uykuya sokmaktır», ihtilatlı taşlarda bir yararı yoktur; şunlara dayanır:
— perhiz: Hastanın beden etkinliği gözönüne alınarak anormal kalorili bir beslenme rejimi düzenlenir. Hastanın yediğinde rahatsızlık duyduğu bazı besinler kaldırılmalıdır: Kremalar; salçalar; yağlar (özellikle kızarmışsa); çikolata;
— kas gevşetici ya da kasılma çözücü ilaçlar (sayıları oldukça çoktur);
— bitkisel, madensel ya da yapay safra salgılatıcı maddeler;
— ameliyat düşünülmüyorsa ya da ameliyattan sonra, ılıca kürleri de yararlı olabilir.

Cerrahi tedavi

Günümüzde tıbbi tedavisi pek uygulanmaz.
Yaklaşık 20 yıldır, safra taşlarının tedavisinde ameliyat kararı verme eğilimi oldukça yaygınlaşmıştır; ameliyata engel bir durumu olmayan her safra taşı hastasının ameliyat edilmesi gerektiği söylenebilir. Ama yaş, genel durum, şişmanlık, şeker hastalığı bulunması, gözönüne alınması gereken etmenlerdir. Taşa bağlı bir ihtilat ameliyata gitmeyi zorunlu kılar. İvegen safra kesesi iltihabı oluştuğunda, mutlaka ameliyat gerekir. Bu ameliyat ikili bir sorun yaratır: Belirtilerin başlangıcına göre, ameliyat zamanını ve tipini kararlaştırmak.

Ameliyat zamananı

Bazı durumlarda düşünmeye hiç gerek yoktur; sözgelimi kangren ya da karın zarı iltihabı (peritonit) gibi bir ihtilat varsa, acil ameliyat gereklidir: Hastanın tek kurtulma şansı, erken uygulamak ve sonradan yoğun bir bakım yapmak koşuluyla ameliyattır. Bu yüzden gerek yerel ihtilatlar nedeniyle, gerekse genel durumun hızla bozulmasıyla hastanın yaşamı tehlikeye girdiğinde, hemen ameliyat kararı verilmelidir. Bu durumların dışında, ameliyat için belirli bir süre tanınabilir; ama gene de, hasta cerrahi bir ortamda olmalı, dikkatle izlenmeli ve yüksek dozda antibiyotik ve kasılma çözücü ilaçlar verilerek karm üstüne buz tedavisi uygulanmalıdır. Genel ve yerel belirtiler tam olarak geriliyorsa, ameliyat tarihi ivegen dönemden 6-8 hafta sonraya bırakılabilir. Buna karşılık ağrı sürüyorsa ve hafif ateş varsa, hemen ameliyata gidilmelidir. Çünkü yerel anatomik koşulların ameliyata en uygun olduğu süre ilk haftadır; bu süre geçtikten sonra, iltihap kökenli tepkiler (karm zarı ve. safra kesesi arasında yapışıklıklar) bölgenin anatomik yapısını değiştirir ve ameliyat sırasında kesenin serbestleştirilmesini güçleştirir.

Ameliyat tipi

Uygulanacak ameliyat tipi, hastanın direncine ve anatomik bozunların önemine göre seçilir; Ameliyat elden geldiğince tam tedavi edici olmalıdır. En sık uygulanan tedavi biçimi, safra kesesi çıkarmadır (kolesistektomi). Kullanılan yol, ülkelere ve cerrahi okullara göre değişir. Genellikle normal bir kişide, beden orta çizgisinde göbek üstünde, şişman bir hastada ise sağ kaburgalar altında bir keşi yapılır. Ameliyatın birinci dönemi araştırma dönemidir: Safra kesesi ve çevresi, ön teşhisi doğrulamak, bozunun önemini kavramak için iyice incelenir; çünkü antibiyotik tedavisi, bozunun klinik belirtilerini azaltmış olabilir. Sonra, başka bir bozun (diyafram fıtığı; dölyatağı bağdokusu uru; yumurtalık kisti; hastalıkla birlikte bulunan bir pankreas iltihabı) olup olmadığını anlamak için, karın boşluğu incelenir. Elle ve gözle yapılan bu muayeneden sonra, safra kanalı içine, röntgen muayenesi için ince bir sonda sokulur: Bu sonda yoluyla X ışınlarını geçirmeyen iyotlu bir madde verilir ve safra yollarının röntgen filmleri alınır; ayrıca, kanallar içindeki basınç da ölçülerek, birlikte bulunabilecek başka bir bozun konusunda bilgi edinilin Koledok kanalında bir taş, Oddi büzücü kasındaki bir iltihap (Oddit) ya da koledok kanalının dıştan bası altında kalması, böylece tanınabilir.
Sonra, gerçek ameliyata geçilir: Kese atardamarı ve kanalı bulunup bağlandıktan sonra, safra kesesi çıkarılır.
Çoğunlukla karaciğeraltı bölgede bir diren bırakılır ve karın çeperi anatomik katlarına uygun olarak kapatılır. Ama daha karmaşık durumlar da vardır:

— iltihap yerel olarak öylesine değişiklikler yapabilir ki, safra kanalını bulup X ışınları geçirmeyen madde verilerek film çekme olanaksız olabilir: Bu yüzden her zaman, ameliyat öncesinde iyi filmler çekmek gerekir. Böyle durumlarda da, safra kesesi çıkarmayla yetinilir. Belirtiler daha şiddetli olduğunda ve tam safra kesesi çıkarma uygu-
lanamadığında, safra kesesi boynunun üst yüzü yerinde bırakılır ve bu bölüm elektrikle yakılır;
— yerel ve genel durum en yalın girişim biçimini, yani safra kesesi çıkarmayı gerektirdiğinde ( hastanın genel durumu çok bozuk ya da kese ileri derecede iltihaplı olup çıkarılması tehlikeli bir durum gösteriyorsa),kese açılarak taşlar çıkarılır, içi boşaltılır ve safra kesesine bir diren konur; direnin ucu dışa açıktır: Bu iyi bir önlemdir, ama bozukluğun kesin tedavisi değildir. Safra kesesinin çıkarılması mutlaka gereklidir, ama daha sonra yerel ve genel koşullar düzeldikten sonra yapılabilir.
Hastaların büyük çoğunluğunda, ameliyat sonrası durum iyidir.
Hasta, ilk günlerden başlayarak yürüyebilir ve yürümelidir. Hastanede yatış süresi 10-14 gün, nekahet devresi ise l ay kadar sürer.

SAFRA FİSTÜLLERİ

Taş teşhisinin giderek daha sık konmasına ve ameliyata gidilmesine karşın, günümüzde hâlâ safra î’istülleriyle sık karşılaşılmaktadır. Bunun nedeninin, taşa bağlı genel belirtilerin antibiyotikler sayesinde azalması, ama sürecin yerel olarak sürmesi olduğu sanılmaktadır. Safra fistüllerine sık raslanmasma karşılık, biçimleri artık değişmiştir: Dış fistüller artık hiç görülmezken, iç fistüller görülmektedir.

Nedenler

Fistül, «doğal ya da doğal olmayan bir salgının akmasına yolveren doğuştan ya da sonradan oluşmuş bir yoldur.»Burada yol sonradan oluşmuştur ve safranın akmasına neden olur. Yol, safra kesesi ve çevresindeki dokularda iltihap sonucu doku ölümü oluşmasıyla, ortaya çıkmıştır. Bu doku ölümü, iltihabın da yayılmasına neden olur. Çevre dokularla yapışıklıklar yapan safra kesesinin özellikle taş ve kangrenli iltihapları, bu fistüllerin başlıca nedenidir.
Ucu deride sonlandığmda fistüle «dış fistül», başka bir içi boş organda (çoğunlukla onikiparmak barsağı, mide, barsaklar) sonlandığmda ise «iç fistül» adı verilir (bu durumda safra, o içi boş organa sürekli olarak akar).

Teşhis

Safra fistülünü akla getiren belirtiler klasiktir, ama çok ender görülürler: Bir ivegen safra kesesi iltihabı nöbetinin apansızın durması; koledok kanalında bir taşla birlikte olan bir sarılığın ortadan kalkması; barsak kanaması; onikiparmak barsağında tahriş belirtileri (ağrı, bulantı, kusma). Çok ender olarak, hastanın dışkısında safra taşları bulunabilir ya da kusarak taş çıkarabilir.

Hastalığın teşhisi, safra kesesi iltihabının ya da taşın başlattığı karın sendromu karşısında uygulanan sistemli röntgen incelemeleriyle konur. Safra kesesinin içi boş bir organa açılması sonucu, safra yollarında hava görülür; bu hava, sindirim kanalındaki gazların safra yollarına geçmesine bağlıdır. Hava her zaman çok belirgin değildir, ama sistemli olarak araştırılmalıdır. Onikiparmak barsağı ve kaim barsaklar da gazla gerginleştiklerinde, safra kesesinden çok safra yollarında belirgindir. Bu durumda safra yolları, üstte karaciğer kanallarının, altta koledok kanalının yaptığı açık bir Y harfi çizerler. Safra fistülü, mide filmlerinde baryumlu maddenin safra yollarına kaçmasıyla da ortaya çıkabilir. Safra kesesi-kalın barsak arası bir fistüle (kesenin ucu kaim barsağa açılır) çok daha ender raslanır: İvegen safra kesesi iltihabı ağrıları çeken bir hastada, apansızın ishalin ortaya çıkışı, böyle bir fistülü düşündürmelidir. Standart röntgen incelemeleri ya da baryumlu lavman (kalın barsağm saydamsızlaştırıl-asıyla), safra yollarında hava bulunduğunu ve X ışınlarını geçirmeyen maddenin fistüle kaçmasını ortaya koyarak teşhisi sağlarlar.
Safra kesesi ile koledok kanalı arasındaki fis-tüllere sık raslanır, ama hiç bir zaman ameliyattan önce teşhis edilemezler: Klinik ve röntgen belirtileri yoktur. Ancak ameliyatta teşhis edilirler.

Daha önce de belirttiğimiz gibi, dış fistüllere artık pek raslanmamaktadır. Sağ kaburgalaraltı bölgede keseyle ilgili bir şişlik ve ivegen safra kesesi iltihabını akla getiren nöbetler görülür görülmez, ameliyata başvurulmakta ve fistülün deriye açılmasına vakit kalmamaktadır. Tedavi edilmeyen hastalarda, iltihaplanmış kangrenli safra kesesinin karın ön çeperine yapışması ve karın derisi altına gelecek bir apse yapması sonucu, bir safra fistülü oluşur. Hastaların çoğunda, bu fistül sağ geğrek bölgesinde ya da göbek üstündedir. Safra kesesi apsesi bulunur ve diren konur.