Sağlık Bilgileri

SİROZ

Siroz, kesin teşhisi ve sınıflanması yalnızca hasta karaciğerin mikroskop altında incelenmesiyle koyulabilen bir hastalıktır. Gerçekten karaciğer mimarisinde toptan ve özel bir değişmeye yolaçar. Başlıca 2 bozunu şunlardır: Loblar çevresinde bir bağdokusu artışı; «yenilenme düğümcükleri» (rejenerasyon nodülleri) bulunması.

Bu bilimsel tanımın dışında, siroz Avrupa’da en yaygın karaciğer hastalığıdır. Yozlaştırıcı bir hastalıktır ve son derece önemli bir özelliği vardır: Bir kez yozlaşma başlayınca, normal dokunun yeniden oluşması olasılığı yoktur; yani en şanslı hastada bile, en çok hastalığın durağanlaşması umulur; ama iyileşme hiç bir zaman beklenmez.

ALKOL SİROZU

Alkol sirozu (Laennec sirozu), Avrupa’da çok sık raslanan bir hastalıktır.

NEDENLER

Alkolün karaciğer hücresine (hepatosit) etki mekanizması henüz bilinmemektedir; ama zehirleyici olduğu gerçeği artık herkesçe kabul edilmektedir.

Asıl ilgi çekici olan, karaciğer hücresinin hangi mekanizmalarla yıkıldığını incelemektir. Bu yıkılmayı izleyen yenilenme olayı, sirozların tehlikeliliğini ve ihtilatlarının sayısını açıklar. Karaciğer hücrelerinin yıkımı önce, aşağıda sayılanlarla birlikte bir karaciğer yetmezliği oluşturur:

— proteinlerin sentezinin ve protrombin yapımının azalması (sirozlularda kanamaya yatkınlık oluşur);

— bilirübin bağlama işlevinin bozulması;

— kan amonyağının artması.

Bunu izleyen bağdokusu artışının ve «yenilenme düğümcüklerinin» varlığı da, karaciğerde dolaşım bozuklukları oluşturur:

— önce, karaciğer yetmezliğini daha da ağırlaştıran geri kalan sağlam dokuların kötü kanlanması;

— sonra, kapı toplardamarlarının bası altında kalması, bu bası, kapı toplardamarı sisteminde kanın normal akımını bozarak «kapı toplardamarı yüksek basıncı» denilen şeyi oluşturur. Sindirim kanalından gelen ve böylece karaciğerden geçmeyen kan, alt ana toplardamara ulaşmak için başka yollar bulmak eğilimindedir. Bunun için, yemek borusunun mukozası altında makat bölgesi düzeyinde basurların oluşmasına yolaçar; karın çeperleri damarları düzeyinde yeralan -fizyolojik kapı toplardamarına toplardamar ağızlaşmaları» denilen yolları kullanır; kapı toplardamarı yüksek basıncı durumunda, yandaş dolaşım çok gelişir ve en önemli klinik belirtilerin ortaya çıkmasına neden olur.

TEŞHİS

Klinik belirtiler 2 değişik tablo oluşturabilirler. Asit öncesi evrenin tablosu

Gizli siroz dönemi bütünüyle belirtisiz olabilir; yani hiç farkına varılmadan geçebilir; ama çoğunlukla belirtiler görülebilir: Sindirim bozuklukları, genel yorgunluk; nedeni belli olmayan burun kanaması. Bu belirtiler, belirgin bir alkol zehirlenmesi karşısında gerçek nedene bağlanabilir: Yüzü aşırı zayıf, anormal derecede konuşkan hasta. Bazen hastanın kendi de aşırı alkol tükettiğini hekime söyler. Zaten karaciğerin durumu hastalığı akla getirir. Muayenede karaciğer ve dalak büyümüştür; karaciğer serttir.

Hasta, sonuna kadar bu evrede kalır ya da etkin siroza ilerler.

Asit evresi tablosu

Etkin siroz dönemindeki hastalar ortalama 50 yaşındadır, çoğu erkektir.Tabloya asit egemendir. Asit, karın boşluğunda sıvı bulunmasıdır. Bu sıvı kapı toplardamarları çeperlerini aşarak karın boşluğuna sızmaktadır. Kandan çok serum niteliğindedir. Oluşumu, bir yandan kapı toplardamarı sistemindeki yüksek basınca, öte yandan da, kan proteinleri düzeyinin azalarak damarların içinde sıvıları yeterince tutamamasına bağlıdır; bu 2 etkenin birleşmesi asit oluşumu için gereklidir; ikisinden birinin bulunması asit oluşumuna yolaçmaz; demek ki asit bulunması, karaciğer hücresi yetmezliğini doğrular.

Klinik açıdan asit, karın hacminin artışı gibi belirir; karın şişmiş ve «2 gözlü heybe» gibi sarkmıştır; elle vurmada bu şişlik mat (her zaman karnın en alt bölgesinde en fazladır) ve hareketlidir.

Karın çeperinden iğneyle girilerek asitten örnek alınabilir.

Asit ile aynı zamanda, ayaklarda ödemler (şişmeler) vardır.

Başka bir önemli belirti, karın derisi altında yandaş dolaşım bulunmasıdır (bu da, kapı toplardamarı yüksek basıncının belirtisidir). Karın derisi altında çok sayıda genişlemiş toplardamarlar bulunmasıyla yansır.

Karaciğerin kendi de niteleyicidir; serttir; alt kenarı «keskin» olarak algılanır;

Ayrıca şunlar aranmalıdır:

— süreğen alkolikliğin başka bir ihtilati;

— genel durumun bozulması, zayıflama;

— sarılık;

— el ayasının ve parmak uçları derisinin kırmızı renk alması;

— deride morarma;

— dişeti ve burun kanaması;

— koltukaltı ve pubis kıllarında dökülme;

— erkeklerde memelerin büyümesi (jinekomasti);

— basur;

— yemek borusu varisleri.

Tamamlayıcı muayeneler Karaciğer işlevinin araştırılması

Şunları gösterir:

— serumda bilirübin yükselmesi; BSP testinin bozulması;

— karaciğer işlev testlerinin de bozulması;

— albümin, kolesterol, pıhtılaşma proteinleri (protrombin) azalması gibi karaciğer hücresi yetmezliği;

— hücre yıkımı (sitoliz). Transaminazların yükselmesi.

Karaciğerin radyoizotop yöntemiyle incelenmesi

Hastaya damar içi koloyidal altın ya da radyoaktif Tc 99 m koloyidal sülfit verildikten sonra, karaciğer üstünde radyoaktivitenin ölçülmesine dayanır ve şunları gösterir:

— karaciğer radyoaktif maddeyi az tutar,

— bu tutuş düzenli değildir, bazen maddeyi hiç tutmayan gerçek boşluklar vardır;

— karaciğer dışı organlar (dalak, omurga) radyoaktif maddeyi tutarlar.

Röntgen incelemeleri

Ağızdan baryum içirilerek çekilen yemek borusunun ve midenin röntgen filmleri (baryumun yemek borusu-mide geçişi filmi), yemek borusu varislerinin ve mide ülserinin görülmesini sağlarlar.

Yemek borusu varisleri, yemek borusunun alt bölümündeki damarların genişlemesi sonucu oluşurlar; fizyolojik kapı toplardamarı-ana toplardamar ağızlaşmasıdırlar ve kapı toplardamar] yüksek basıncının etkisiyle genişlemişlerdir. Filmde yemek borusunun alt ucunda az ya da çok dikey olarak çizgiler biçiminde görülürler; bunları ortaya çıkarmak önemlidir; çünkü sirozlularda, sindirim sistemi kanamalarının başlıca nedenlerinden biridirler. Mide ülserine de, bir sirozluda normal bir kişiden daha sık raslanır.

Kan incelemeleri

Şunları gösterirler:

— bir kansızlık (alyuvar sayısının azalması); hastanın geçirdiği küçük ya da büyük kanamalara bağlıdır;

— protrombin düzeyinin azalması.

Karın içine bakma ve karaciğere iğneyle girerek örnek alma

Karın içine bakma (laparoskopi) ve karaciğere iğneyle girerek örnek alma (biyopsi), ancak karında asit bulunmadığı ve kan pıhtılaşmasında önemli bozukluklar olmadığı zaman uygulanabilir. Karın içine bakma muayenesinde karaciğer açık renkli ve sert görülür.

Karaciğerden iğneyle örnek alma, karaciğeı mimarisinin altüst olduğunu, yani hücre yapısınır bozulduğunu ortaya koyar: Karaciğerde küçük dü ğümler oluşmuştur (yenilenme düğümcükleri) Bunların büyüklükleri ve yapıları birbirine benzer. Bu düğümcükler ince bir bağdokusu ağı içine hapsolmuşlardır; normal lopçukların yapı özelliklerini göstermezler.

Asit durumunda denetlemeler

Karın çeperinden iğneyle girilerek asit sıvısından örnek alınır, albümin yoğunluğu ölçülür, içinde enfeksiyon bulunup bulunmadığı araştırılır.

Böbreğin durumu da denetlenmelidir.

EVRİM

Doğal olarak zehirlenmenin (alkol alımının) sürmesine ya da durdurulmasına göre değişir. Alkol alımının bütünüyle kesildiği durumda, hasta uzun bir durağanlaşma dönemi geçirebilir; ama karaciğeri etkileyen her olay (sözgelimi kanama, enfeksiyon, ishal), dengenin yitimine ve gizli sirozun etkin siroz durumuna dönmesine neden olur.

Alkol alımı sürdürülürse, asit belirir. Başlangıçta tedaviden etkilenir; sonraları, azaltılamıyarak yerleşir. Hasta sıvı yitirir, ciddi bir böbrek yetmezliği oluşur.

İhtilatlar

Evrim ihtilatlarla, çevrelenmiştir.

Sarılık

Genel kural olarak bir karaciğer hücresi yetmezliği tekrarlamasına, bazen de sirozlularda sık raslanan kan vermeye bağlı karaciğer iltihabına (son derece tehlikelidir) bağlıdır.

Enfeksiyon

Tehlikelidir; çünkü zayıflamış olan genel durum, hastanın gerekli savunmayı yapmasına engel olur.

Şu enfeksiyonlar görülebilir:

— akciğer veremi;

— asit sıvısının bir enfeksiyonu (enfeksiyon yalın bir mikroba ya da verem basiline bağlı olabilir);

— barsak enfeksiyonu (karaciğere yansır ve sağlanmış olan dengeyi hızla bozar).

Kanama

Yemek borusu varislerinin sindirim kanalına kanamasıdır.

Birçok sonuçları vardır: Sinirsel bozuklukları artırır; karaciğere kan taşınmasını azaltır ve karaciğer komasına yolaçabilir; kan yitimine bağlı şok durumu ortaya çıkabilir.

Şu biçimlerde görülebilir:

— kusmayla kan çıkarma (hematemez); Öksürük nöbetleriyle değil, kusma zorlamalarıyla ağızdan kırmızı kan çıkarma; genellikle besin artıkları ile karışıktır-,

— dışkıda kan bulunması (melena): Dışkı kötü kokulu ve siyah renklidir.

Hastalığın beyni etkilemesi (karaciğer koması)

Hastalığın beyni etkilemesinde, en küçük bozukluk ile en derin koma arasında bütün biçimler görülebilir. Bir amonyak zehirlenmesi ve süreğen karaciğer dokusu yitimi sözkonusudur. Bütün sirozlularda ruhsal bozuklukların ya da huzursuzluk evreleri ile bölünmüş uyuklamaların belirmesi dikkati çekmeli, sinirsel inceleme ve elektroanse-falogram ile doğrulanarak teşhise götürmelidir.

Hastalığın beyni etkilemesi ivegen ya da süreğen olabilir:

— ivegen: Enfeksiyon, kanama gibi başka bir ihtilat nedeniyle ya da protein bakımından çok zengin bir beslenme, sidik söktürücü ilaçların aşırı kullanımı, hattâ cerrahi bir girişim nedeniyle başlayabilir;

— süreğen: Kendiliğinden ya da ameliyatla oluşturulmuş kapı toplardamarı ana toplardamar ağızlaşmalarının durumunu karmaşıklaştırır. Organizmada amonyak, fizyolojik olarak kaim barsak, böbrek ve kasta oluşur. Kapı toplardamarı ve karaciğer atardamarı yoluyla karaciğere gelen amonyak, orada Krebs çevriminde üreye dönüştürülerek (zehirsizleştirme işlevi) böbreklerle atılır. Karaciğer bu işlevini yapamazsa, kanda biriken amonyak bu tabloyu ortaya çıkarır.

Siroz üstüne karaciğer kanseri

Sık raslanır (bazı istatistiklere göre sirozların yüzde 20′sinde). Klinik açıdan, sirozlu hastada karaciğer hacminin apansız artışıyla, asit sıvısının kanlı bir durum almasıyla, alışılmamış şiddetli ağrılarla kendini gösterir. Tamamlayıcı muayeneler pek fazla bilgi vermez. Yalnızca birisi gerçekten değerlidir: Kanda alfa-föto-protein adlı proteinin araştırılması. Bu protein, hastaların yalnızca yarısında vardır; ama bulunması, teşhisi kesinlikle doğrular.

Tedaviye bağlı ihtilatlar

Bu ihtilatlardan mutlaka kaçınmak gerekir. Başlıcalan şunlardır:

— sirozlu hastada çok tehlikeli olan iğne yoluyla ya da verilen kanlarla geçen virüs kökenli karaciğer iltihabı;

— idrar söktürücülerin gereğinden fazla kullanımına bağlı beden sıvısı bozuklukları;

— kortizon tedavisinin yolaçtığı ilaca bağlı karaciğer iltihabı.

TEDAVİ

Dengeli siroz durumunda

Her türlü alkol kullanımından mutlaka kaçınmak temel koşuldur ve çoğunlukla, durağanlaşmayı sağlamaya yeterlidir.

Bu olgunun dışında, normal, hayvansal kökenli (et, balık) proteinler bakımından hafifçe zengin bir beslenme rejimi en iyi tedavi gibi görünmektedir. Tek düşünülebilecek ilaç tedavisi, vitamin verilmesidir.

Dengesiz siroz durumunda

Asit

Birinci asit toplanması genellikle, asitin, karın çeperinden iğneyle girilerek çekilmesini (hiç bir zaman 1,5 litreden fazla alınmamalıdır), sidik söktü-rücüler verilmesini ve kesin tuzsuz rejimi birleştiren tedaviden sonra yiter.

Bundan sonra başka tedaviler düşünülebilir:

— toplardamar yoluyla albümin verme, hattâ bazı hastalarda büyük moleküllü serumlar (bunlar yapay ürünlerdir; amaç, kan plazmasına, asit sıvıyı damar aralıklarının-içine çeken bu büyük moleküllerden yeterince vermektir) verme;

— toplardamar yoluyla yoğunlaştırılmış insan plazması verme (aynı etkileri sağlar; ama virüs kökenli karaciğer iltihabı oluşturabilir).

Asitin iğneyle çekilerek yeniden kana şırınga edilmesi de denenmiştir; iyi bir yöntemdir; ama sık sık enfeksiyonlara yolaçar.

Kanamalar

Kuşkusuz acil tedavi gerektirirler; çünkü çok tehlikelidirler, öldürücü olabilirler. Yemek borusu varislerinin kanamalarında, en yaygın tedavi şunları birleştirir:

— yeterli miktarda kan verme: Hastanın durumuna, nabız sayısına, atardamar basıncına, özellikle de hastanın ilk kan vermelere gösterdiği tepkiye göre saptanır;

— iğneyle arka hipofiz hormonu (vazopressin) verme; bu hormonun, genel olarak damarları kasıcı, dolayısıyle de kanayan toplardamarların çapını azaltıcı etkisi vardır. Kanamanın gerçek etkili tedavisi, Sengstaken-Blakemore sondası ya da Linton sondası koymadır. Bunlar, burun yoluyla yemek borusu içine, mideye kadar sokulan kauçuk bir borudan oluşurlar. Bu kauçuk borunun ucunda şişebilen bir ya da iki baloncuk vardır. Sonda yerine konduğunda baloncuklar şişirilir; o zaman sonda, varisleri bastırır ve kanamanın sürmesini önler. Linton sondasının, aynı zamanda hem yemek borusundaki, hem de midenin yukarı bölümündeki varislere baskı yapma üstünlüğü vardır. Bu sondalar midede bulunan kanın emilmesini de sağlarlar.

Bu durumda bir karaciğer koması, bir barsak iltihabı (anterit) tehlikesini azaltmak amacıyla barsak antibiyotikleri (neomisin) verilir. Barsak-larda toplanan protein bakımından zengin kan, bakterilerin aşırı amonyak yapmasına yolaçar.

Ayrıca barsaklar lavmanla temizlenir. Ama bir sirozluda yalnızca yemek borusu varisleri kanamaz:

— kanama nedeni bir ülser olabilir (ameliyatla yalnızca ülserin çıkarılması kanamayı durdurabilir) ;

— kanamalı bir gastrit de görülebilir ya da gelişen basurlar kanar.

Sirozlulardaki kanamaların ortaya koyduğu tedavi sorunu, özellikle önleyici tedavi sorunudur; çünkü kanamanın en büyük tehlikesi, tekrarlama-sıdır. Bu yüzden siroz ve kapı toplardamarı yüksek basıncı konusundaki başlıca ameliyat uygulanabilir: Kapı toplardamarı-ana toplardamar ağızlaştırması.

Kapı toplardamarı ve ana toplardamar arasından dolaysız bir kısadevre (ilişki) yaratmaya dayanır; böylece, kapı toplardamarı sisteminde basıncın azalmasını, dolayısıyle de kapı toplardamarı yüksek basıncının ortadan kaldırılmasını sağlar.

Gerçekleştirilebilmesi için şunlar gereklidir:

— asit bulunmaması;

— ciddi bir karaciğer yetmezliği bulunmaması. Ayrıca, önemli kapı toplardamarı yüksek basıncı durumlarında da uygulanır. Sakıncası,, kanın

bir bölümünün karaciğere artık uğramaması ve zehirli maddelerden temizlenmemesi, dolayısıyle hastalığın beyni etkilemesinin önemini ve sıklığını artırmasıdır.

Büyük bir girişimdir; yalnızca modern ameliyat sonrası yoğun bakım birimleri bulunan özel do-natımlı hastanelerin cerrahi kliniklerinde uygulanabilir.

Ameliyatta birçok teknik uygulanır. Çoğunlukla uygulanan yöntemde, dalak toplardamarı sol böbrek toplardamarına ağızlaştırılır. Bu birleştirmeye dalak-böbrek (spleno-renal) kısadevresi denir; ama alt ana toplardamar ile kapı toplardamarı arasında (porto-kaval kısadevre) ya da mezenter toplardamarı ile alt ana toplardamar arasında ağızlaştırma da yapılabilir.

Gereklilik kararı doğru verildiğinde, böyle çeşitli tekniklerle gerçekleştirilen kapı toplardamarı -ana toplardamar kısadevresi, sirozluların yaşam geleceğini önemli oranlarda düzeltebilir ve kapı toplardamarında basıncı düşürerek kanamaları önler.

Hastalığın beyni etkilemesi (karaciğer koması)

Tedavisi şunları birleştirir:

— protein bakımından yoksul (ama çok fazla değil) bir beslenme rejimi; antibiyotikler (gerçekten, asiti olan her sirozlu, antibiyotik tedavisi altında olmalıdır);. barsaklarda özellikle beyin için zehirli maddeler oluşturan bakterilerin gelişmelerini azaltmaya yarayan antibiyotikler;

— kanama durumunda bir mide borusu ya da Sengstaken-Blakemore borusu ile kanı emme; barsakları lavmanla yıkamalar, kanamanın ortaya çıkaracağı karaciğer komasını engelleyebilir. Sinir hastalıklarında kullanılan bazı ilaçlar, henüz iyi bilinmeyen bir mekanizmayla ilgi çekici sonuçlar vermektedirler. Koma durumunda, hastayı sürekli yatmanın yolaçacağı ihtilatlardan korumak ve toplardamar yolu ile beslemek amacıyla, bu tedavilere sürekli bir yoğun bakım eklenmesi gerekir.