Sağlık bilgileri

SÜREĞEN BÖBREK YETMEZLİĞİ

Süreğen böbrek yetmezliği ya da kan üre düzeyinin artması (üremi), çok uzun süredir bilinen bir hastalıktır; eskiden «Bright hastalığı» diye adlandırılmıştır.

Böbrek işlevi yavaş yavaş bozulur; kanda azotlu maddelerin tutulmasına, sidikle su, tuz, kalsiyum çıkarma bozukluklarına, asit alkali dengesinin bozulmasına ve atardamar yüksek basıncına bağlı düzensizlikler ortaya çıkar.

NEDENLER

Süreğen böbrek yetmezliğinin mekanizmasının açıklaması, «kalan sağlam böbrek lopçuğu» kuramıdır. Böbrek ortalama 2 milyon lopçuktan oluşur. Bozuna uğrayan her lopçuk (ister yumacık, ister borucuk, ister aradokusu olsun) giderek işlev yeteneklerini yitirecek, fizyolojik olarak «devre dışı» kalacaktır. Önemli sayıda lopçuk yıkımı ya da lopçuk azalması, süreğen böbrek yetmezliğini özetler. Kalan böbrek işlevi artık, az sayıda lopçukla, «kalan sağlam lopçuklarla» görülecektir. Bu zarar görmemiş lopçuklar, duruma en iyi biçimde uyabilmek için işlevlerini değişikliğe uğratacaklardır: Sodyum bakımından zengin, üre bakımından yoksul, bol sidik. İki yanlı böbrek hastalıklarının ya da işlevsel bakımdan tek olan bir böbrekteki hastalıkların aşağı yukarı tümü, klinik böbrek yetmezliğiyle sonuçlanabilirler. Bunlar arasında başta süreğen böbrek havuzcuğu aradokusu iltihapları (hastaların 1/3′ünde), daha sonra yumacık iltihapları ve kalıtımsal böbrek hastalıkları gelir.

TEŞHİS

Hastalık çoğunlukla genel bir muayene sırasında, albümin işeme (süreğen böbrek yetmezliğinin başlıca laboratuvar bulgusudur) ve atardamar yüksek basıncının saptanması ile ortaya çıkar. Bazen de hastalar, ödem, çok sidik çıkarma yakmmasıyla doktora başvurur. Bazı hastalar da baş ağrısı, görme bozuklukları, soluk darlığı, iştahsızlık, bulantı, kusma gibi sindirim sistemi belirtilerinden yakınırlar.

Klinik belirtiler

Genellikle gizli ve sessiz başlarlar. Mide barsak bozuklukları genellikle ön plandadırlar ve özellikle kanda üre düzeyinin artmasına (üremi) bağlıdırlar. Bulantı ya da kusmalarla, amonyak kokulu bir solukla birlikte ağız kuruluğu ve iştah yitimiyle belirirler. Son dönemdeki kanlı ishal, günümüzde çok ender görülmektedir.

Kaşıntıya çok sık raslanır; çoğunlukla şiddetli ve her türlü tedaviye dirençlidir.

Genel durum giderek bozulur: Büyük yorgunluk; iç daralması duygusu; fenalık geçirme.

Genellikle her zaman kansızlık vardır. Alyuvar yıkımının artmasının ve böbrek yetmezliği sonucu kanda biriken artık maddelerin etkisiyle kemik iliğinin alyuvar yapımını artırma yetersizliğinin sonucudur. Şiddeti böbrek yetmezliğinin derecesiyle orantılıdır; ama çok ender ciddileşir. Neden olan böbrek hastalığı çok kistli böbrekse ya da hidronefrozsa, kansızlık bulunmayabilir; hattâ yerini bir alyuvar artışı alabilir.

Kemik bozuklukları, kalsiyum atılma değişikliklerine ve sindirim sistemi bozukluklarına bağlı olarak kalsiyumun barsaktan emilme eksikliklerine bağlıdır. İlk evrede kemik yumuşaması (D vitamini verilmesinden fazla etkilenmez) ile beliren kan kalsiyum düzeyi düşüklüğü (hipokalsemi) gözlenir. Başlıca belirtileri kemik ağrıları ve kendiliğinden kırıklardır. Daha sonra, uzun süreli kan kalsiyum düzeyi düşüklüğü, etkisi bütünüyle ters olan ikincil paratiroyit bezleri aşırı çalışmasına yolaçar. Kan kalsiyumu önce normalleşir, sonra normalin üstüne yükselir (hiperkalsemi). Bunun kemiklerdeki sonucu olarak, bazen kemik dışı kireçlenmelerle birlikte, düzensiz bir fazla ve az kireçlenme birlikteliği ortaya çıkar. Göz saydam tabakası kireçlenmesi ciddi bir ihtilattır. Bu hastaların gözakları mavimsi renktedir. Böbrek yetmezliğine neden olan birinci böbrek hastalığına bağlı olarak, sidikle tuz atılması değişik biçimlerde bozulur. Nefrotik sendromda ve atardamar yüksek basıncının ihtilatı olan sol kalp yetmezliğinde ödem oluşmasıyla birlikte su ve tuz tutulması vardır. Bu iki durumda (ve yalnızca bu ikisinde) tuzun kısıtlanması gerekir.

Öteki süreğen böbrek yetmezliği nedenleriyse tersine, «tuz yitimi»ne yolaçarlar. Tuz yitimi tehlikesi, tuz tutulması tehlikesinden çok daha fazladır ve besinlerle alman tuzun azaltılması gereksiz, hattâ bazen tehlikelidir. Nefrotik sendromdaki yaygın ödemler dışında, ödem bazen gizli olur. Yüzde ve özellikle sabahları alt göz kapaklarının şişmesi biçiminde görülür.

Hastalığın nedeni böbrek yumacıkları iltihabıysa, atardamar yüksek basıncına çok sık, hemen her zaman rasianır. Evrimde az ya da çok erken ortaya çıkar ve bir ciddileşme işaretidir. Yolaçtığı atardamar sertliği, böbrek hastalığını ağırlaştırır. Atardamar yüksek basıncı geç olarak, tedavisi güç bir sol kalp yetmezliğine yolaçabilir: Soluk darlığı; akciğer ödemi bulguları. Kan üre düzeyleri yüksek hastalarda, ivegen kalp dışzarı iltihabı ortaya çıkabilir (çok ender olarak).

Sidik torbası epitel urunun doku kesiti.

Modern tedavilerden önce, ruhsal bozukluklar ve beyinle ilgili bozukluklar, süreğen böbrek yetmezliği tablosunda ağır basar, hızlı bir sonun habercisi olan «üremi koması»yla sonuçlanırlardı. Günümüzde bu ciddi belirtilerin görülmemesine karşılık, sinsi ruhsal yetersizlikler ve ilerlemiş durumlarda kas kasılmaları gözlenmektedir.

Uzun süre kuraldışı bir durum sayılan yaygın sinir iltihapıarıysa, giderek daha çok görülmektedir: Bunlar geç belirtiler olduklarından, eskiden, ortaya çıkmalarından önce hasta ölürdü.

Tamamlayıcı muayeneler

Biyolojik incelemelerin amacı; böbrek yetmezliğinin önemini saptamak ve yetmezliğe eşlik eden biyolojik bozuklukları ortaya çıkarmaktır. Bazılarının, evrimi ve tedavinin etkisini izlemek için, oldukça sık tekrarlanması gerekir: Kan üresinin ölgülmesi; kreatinin temizleme katsayısı; kan sayımı; sidikte albümin aranması; sidikte hücre aranması (alyuvarlar); sidik yoğunluğunun ölçülmesi (genellikle 1010 dolayında değişmezdir). Öteki incelemeler, hastalığın evrim derecesine neden olan hastalığın tipine ve bazı ihtilatlarm önemine göre değişir.

Bir nefrotik sendrom varsa, kan proteinleri ölçümü ve elektroforezi gereklidir. Sidikte sodyum ve potasyum düzeylerinin izlenmesi önemlidir; çünkü beslenme rejimi büyük ölçüde bunlara bağlı olacaktır.

Röntgen muayenesi mutlaka gereklidir. Amacı önce, böbrek yetmezliğine yolaçmış olan böbrek hastalığının nedenlerini araştırmak, sonra da böbrekteki bozukluğun derecesini değerlendirmektir. Böbrek yetmezliği derecesi ve kan üre düzeyi ne olursa olsun, damar içine karşıt madde verilerek boşaltım sistemi filmi çekilmelidir. Toplardamar içine sürekli olarak damla damla, yüksek dozda karşıt madde verilerek 24 saati aşan çok geç filmler alınarak uygulanır.

EVRİM

Süreğen böbrek yetmezliğinin evrimi ve geleceği, böbrek dışı kan temizlemeden büyük ölçüde yararlanmıştır.

Eskiden mutlaka kısa sürede ölen süreğen böbrek yetmezliği hastaları, günümüzde oldukça uzun süre yaşamaktadırlar.

Böbrek yetmezliğinin ciddileşmesi, ilerleyici ve önlenemez bir durumdur. Evrimin hızı, özellikle neden olan böbrek hastalığına bağlıdır.

TEDAVİ

Böbrek dışı kan temizlemenin mutlaka gerekli olduğu evreden önce, tedavinin temelini beslenme rejimi oluşturur. Günümüzde, beslenme rejimi kesinlikle saptanmıştır. Beslenme şekerler ve yağlar biçiminde günde 2500 kalori getirmelidir. Protein (et) miktarı az olmalı, ama günde 30 gr’m altına düşmemelidir. Verilecek et miktarı, böbrek kreatinin temizleme katsayısıyla saptanır. 35 mit/dakikanın üstünde bir temizleme katsayısı, günde 50 gr proteine (yumurta) izin verir. Sıvı alımı, sidik miktarına göre düzenlenmelidir. Sidik çıkışı günde 2,5-3 It’yi bulduğu sürece, sıvı alımı yüksek olmalıdır: Günde en az 1,5 İt. Besinlerle alman tuz miktarı, her hasta için özenle hesaplanmalıdır; çünkü duruma göre, tuz yitimi ya da tutulması, alınacak tuz miktarını yönlendirecektir.

Atardamar yüksek basıncı, basınç düşürücülerin kullanılmasını gerektirir.

Süreğen böbrek yetmezliğinin az ya da çok geç bir döneminde, düzenli aralıklarla böbrek dışı kan
temizleme mutlaka gerekli olur. Böbrek dışı kan temizleme, bu hastaların birçoğuna uzun ve nispeten rahat bir yaşam sağlar ve bazı durumlarda kalıcı çözümün (böbrek aktarımı) beklenmesine olanak verir. Hastaların yüzde 60′tan çoğu normale yakın bir etkinlik kazanır.